国际领域中叙事医学研究的文献分析及对我国高等医学教育的启示

李莉蓉 李群

摘  要：了解国际医学领域中叙事医学的研究现状，可为我国高等医学教育的内涵式发展提供重要的参考依据。文章通过检索Pubmed、万方和知网等国内外数据库，筛选出有价值的研究文献近400余篇。通过系统分析国内外叙事医学的研究现状，为建设具有中国特色的叙事医学课程、提升医学人才人文素养提出可能的思路和建议。

关键词：国际领域;叙事医学;文献分析;高等医学教育

中图分类号：G640       文献标志码：A         文章编号：2096-000X（2021）03-0189-04

Abstract： Understanding the research status of narrative medicine in the field of international medicine can provide important reference for the development of higher medical education in China. Through searching PubMed， Wanfang Data and CNKI， this paper selects more than 400 valuable research literatures. Through the systematic analysis of the research status of narrative medicine in the international field， this paper puts forward the possible ideas and suggestions for the construction of narrative medicine courses with Chinese characteristics and the promotion of the humanistic quality of medical students.

Keywords： international field; narrative medicine; literature analysis; higher medical education

一、叙事医学教育及其相关概念

（一）叙事医学与叙事能力

行医不仅仅是以科学为基础的专业行为，同时也是表达善良和友爱的社会使命。临床实践中，当患者无法找到讲述自己故事的合适方式时，他们往往会梦见这些故事，也会在躯体上出现相应的症状或体征。由此，“叙事医学”这一概念应运而生。它由美国医生哥伦比亚大学Rita Charon教授首次提出，是指用叙事能力对患者困境进行认知、解释并被触动进而见之于行动的医疗实践过程。叙事能力则是指医生在临床实践中产生的共情、反思和诚信等行为与情感反应。在生命主体医疗理念的指导下，未来医学生不仅仅需要过硬的专业理论知识和实踐技能，同时，也需要具备良好的叙事能力。

叙事医学起源于临床实践，能更好的提高医学教育的实用价值，因此，这一概念在丽塔·卡伦首次提出后，便迅速融入以美国为代表的西方医学教育体系中，并逐渐完善成为具有独立教学内容的新的医学课程——叙事医学课程体系。

（二）叙事医学教育的主要方法

叙事医学教育借助于叙述、解释、重构故事与经历等教学方法，以培养学生的人文精神，使其具有开展叙事医学实践的能力[1-2]。如何帮助医学生有效引导患者讲述自身的经历或故事，并通过自传、心理分析等过程，对这些故事进行合理阐释和反思？是叙事医学教育体系所着重解决的问题。

目前，叙事医学培训和研究的主要方法包括：文本细读、反思/平行病例写作、批判性思维等。而叙事医学实践范围，也逐渐发展到创伤治疗、临终关怀、姑息治疗、养老院与精神疾病患者照护等领域。

（三）叙事医学教育的叙事素材

叙事素材是叙事者进行叙事教育的必备条件[3]。医学教育中常用的叙事素材包括小说、疾病故事、照片、电影、绘画等。例如，将电影《On Golden Pond》（金色池塘）、文学作品《Fall of Freddie the Leaf》（一片叶子落下来）等素材，恰当地运用于老年医学理论授课中，可以帮助学生树立正确的生死价值观，提高其诊治老年疾患的能力;在内科学课程中，和医学生们分享患者及家属撰写的疾病诊治日记，能引导他们更多地从患者角度出发，思考疾病，反思诊治，从而增强医患之间的同理心和信任度。

（四）叙事医学教育开展的主要形式

叙事医学教育的根本目的是培养医学生的人文精神和叙事能力[4]。其开展的主要形式包括：1. 讲故事：通过教师或患者讲述诊治疾病的成功或不幸经历，激发医学生的学习兴趣，引导他们对疾病诊治经验进行反思和吸收。2. 平行病历：侧重于医生对病人疾苦的关注，通过医生的共情将病人的经历与感受再现出来，进而把医生接纳到病人的共情圈里，医患双方携手共抗疾病。与传统的格式化病历不同，平行病历中有感情的注入，再现了医患心灵的碰撞，体现了医学的人文价值[2]。3. 精细阅读：医学教育中，将医学平行病历或文学作品中的疾病故事纳入医学课程设计中，师生集中讨论生与死、衰老、病痛、心理健康等社会问题，将有效提升医学生的叙事能力。

二、叙事医学教育的研究现状与分析

叙事医学教育的最终目标是培养医生的倾听技巧，使其具有理智处理情绪或情感问题、从患者叙述中发现隐藏信息等能力。将叙事医学运用到临床实践和研究中，可以为医患沟通、医学人文等教育提供新的视角和思路。国际医学领域中，越来越多的医生与教育工作者认识到叙事能力对医疗及预防保健等活动的重要性。

（一）国外研究文献分析

以“narrative medicine”为关键词，从PubMed.gov数据库中搜索文献，发现有价值的文献记录始于1988年，美国研究者阿瑟·克莱曼首次提出提出医患交流双方的解释模式和病痛叙事概念，但直至2001年，才真正形成较为完整的“叙事医学”概念体系。基于此，以2001年-2020年为时间跨度，从中筛选出类型为“article”和“review”的文献，共计598条。使用Note Express去重，删除220条。阅读剩余378篇摘要，根据纳入标准进一步删除343篇摘要，获得全文或摘要共计35篇。纳入标准如下：（1）关于叙事医学教育的实验研究或综述，详细阐述教育方案、教学质量考核指标等;（2）教育对象为医学专业学生。综合分析35篇文献后，国外叙事医学研究的现状概述如下：

1. 叙事医学课程已成为国外医学院校的核心课程

2006年，美国哥伦比亚大学率先开设叙事医学课程，2009年，首次招收叙事医学方向的理学硕士。迄今，叙事医学课程已成为北美大部分高校医学院的核心课程，可进一步细化为叙事学、叙事心理学、生命伦理学等理论体系。叙事医学课程的教育策略过程包括三个基本步骤，即反思性接触、反思性写作（平行病历）、心得分享与讨论。“反思性接触”是叙事医学课堂的标志性方法。在这一阶段中，医学生通过倾听患者叙述、阅读文学或艺术作品、欣赏电影片段或音乐等活动，进行反思性分析，形成个性化的内心体验。在此基础上，医学生完成反思性写作（平行病历），以强化叙事能力和同理心。最后，通过讨论会等形式，促使医学生在心得分享的过程中自我反省，提升人文素养，增强临床推理技能。

2. 叙事医学教育对医学生身心影响程度的分级

叙事医学教育的核心是“引导医学生进入叙事实践中，改变其对世界的看法”。

医学生接受叙事医学课程干预后，身心状况改变的程度分级如下：

一级：情绪反应，如感恩、希望、满足感，或是快乐。

二级：态度或观念改变，表现为：对患者的同理心增强、专业认同感增加、专业知识或技能提升的渴求度提高。

三级：行为方式改变，表现为医学生能以“温情”之心与患者沟通和交流，善于倾听，并付诸于反思、记录等叙事行为。

四级：职业幸福感增强，医学生将叙事能力运用于临床诊疗中，既改善了医患之间的“失语”与“沉默”现象，又提升了职业成长过程中的成就感与幸福度。

（二）国内研究文献分析

由图2不难看出，虽然美国Rita Charon教授在2001年就已经正式提出“叙事医学”这一概念体系，但直至2007年之后，国内领域中才开始出现少量阐释性论文，并在其后3年内，维持低水平的研究热度。稳步增长的趋势始于2011年，以杨晓霖[5]教授为代表，国内叙事医学领域中涌现出一批优秀的理念传播与践行者。迄今，以“叙事医学”为关键词，分别从万方和中国知网等国内文献数据库检索到全文355篇、309篇。2018年7月，由人民卫生出版社和国家卫生健康委员会共同主办的专属期刊《叙事医学》正式发行，国内医疗、预防保健、医学教育等多行业学者对这一理念的关注度，也在近兩年期间飞速增长。

总体而言，国内叙事医学研究现状具有如下特点：合作研究较少、注重理念引进和理论梳理、而忽视应用与实践研究。目前，关于叙事医学的文献大多来源于科研院所和医学高校，临床医疗机构相对冷清。同时，文献也主要发表于教育类、人文综合类等理论学术类期刊。此外，国内绝大多数医学院校尚未将叙事医学纳入理论课程教育体系。医学生的人文素养，被片面地理解成伦理道德观或医患沟通技巧等。这显然不利于叙事医学在临床实践中发挥积极作用，更可能阻碍我国高等医学教育的内涵式发展进程。因此，符合我国医疗卫生发展需求的叙事医学理论及应用体系，仍有待建立和完善。

现阶段，国内叙事医学主要的研究结论包括[6]：1. 叙事医学教育可显著提升临床医学专业学生的共情能力、沟通技巧与实践技能;2. 学习中医的医学生更愿意接受叙事医学课程，且更能从实践应用中获取同理心和职业成就感;3. 借助“平行病历”的书写，可激发临床实习医生对职业的热爱，并加快专业成长的历程;4. 医护人员的叙事行为，既可显著改善与疾病相关的生理指标（如血糖、血压等），也可以降低患者的焦虑或抑郁程度;5. 医学生课业繁重，成为国内推行叙事医学教育“本土化”的困境之一。

需要指出的是，近年来，将叙事行为融入到中医医学生教育或实践中，已成为国际叙事医学研究中具有中国特色的发展方向。传统中医学重视“天人相应、形与神俱”，剖析情志与身体疾病之间的相关性，其在临床实践中所积累的大量宝贵资源，将为我国叙事医学教育的“本土化”发展提供内在动力。

三、国际叙事医学研究对我国高等医学教育的启示

伴随2016年“健康中国 2030”规划纲要的提出，国内医疗卫生服务行业的工作重点出现两个转变，即：“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”“以基本医疗为主”转变为“基本医疗和基本公共卫生服务并重”。这就要求我国未来的医学人才，要兼具“温暖”的人文情怀与扎实的实践功底。叙事医学教育，是提升医学生人文素养的有效途径。

如何将叙事医学应用于我国高等医学教育的人才培养？几点思考如下：

1. 更新高等医学教育的发展理念，切实提高医学生的人文素养：培养“德艺双馨”的高素质医学人才，是高等医学教育的核心目标。因此，在“冷冰冰”的科技手段不断涌现的时代，我们应改变以往“重技能、轻人文”的教育模式，构建并完善新的“人文与技能并重”的医学教育体系，这对提高全民整体健康水平举足轻重。

2. 加强高校师资力量的建设，提高教师的人文意识：医学院校教师的言行与价值观，直接影响或决定了医学生的医疗行为方式。因此，通过定期开展培训与讲座，转变临床专业教师的教育理念，拓宽其知识结构，提高其人文素养和叙事能力，可有效地推动叙事医学在教学过程与临床实践中的推广与应用。

3. 开设具有中国特色的叙事医学课程：国外医学院校中，叙事医学课程的开展已积累了一定的经验。我们既要借鉴，又要突破和创新，建立符合“健康中国2030”规划需求的叙事医学课程体系。可能的思路包括：（1）中医与叙事医学融会贯通：将中医博爱济世的文化理念与叙事行为相结合，借助平行病历，形成不同于西方医学的叙事素材，应用到临床中医或西医专业的教学活动中，以此形成中西结合的人文课程。（2）分阶段循序培养的教学模式：针对中低年级医学生，在其必修的课程体系中（如文学、医学伦理与沟通学、思政、精神病学等），融入叙事性医德案例，培养医学生的叙事意识;对于高年级及实习期医学生，培养其“反思性接触-平行病历写作”的叙事能力，为后续在临床实践中正确应用叙事技能奠定基础。（3）多形式结合的模拟教学法：可借助“标准化病人”、病例观摩、角色扮演、线上仿真演练等方法，培养学生的倾听、对话与观察技巧，引导其“换位体验”病患痛苦，激发学生的同理心。

4. 建立以“学生为主体”的教学模式，突出学生的主体地位：授课过程中，教师应融合多角度、多层次的叙事素材，因“材”施教，合理采用启发式、辩论式、等多种教学方法，使教学气氛由教师“一言堂”转变为学生“群言堂”，激发医学生主动学习的兴趣和动力。

5. 编写符合我国国情的叙事素材：积极鼓励临床医务人员、实习期医学生根据所见所闻所感，撰写叙事素材。这是提高医学生整体人文素养的有效途径。如，2019年10月出版发行的《医学人文精神读本》，就是基于苏州吴中人民医院日常诊疗中发生的真实案例编写而成。各岗位工作者（包括医生、护士、挂号收费员等）在回忆、叙述、编写的过程中，思想境界、共情技巧与叙事能力均得到明显提升。

6. 改革执业/助理执业医师考核体制：现阶段实行的执业医师/助理医师考核体制中，仅将“医学伦理学”纳入必考课程。这势必引导高等医学院校“重理论、重技术”教育，而“轻人文”培养。因此，要想真正提高我国医学人才的人文素养，仅仅在高等医学教育课程体系中增设人文科目是不够的，更重要的，是应在国家执业医师/助理医师考核评价体系中，适当增加人文意识评估量表，以相对客观地评估被考核者是否能够做到“急患者所急，想患者所想”。

四、结束语

在信息科技化医疗体系日趋完善的时代下，无论是临床实践还是高等医学教育，都一度出现了“重机器、重技术、重商业”的发展偏离，临床实践和医学教育背离人文精神而越走越远。如何弥补医疗技术与人性之间的鸿沟，缓解日益紧张的医患矛盾？这既是我国医疗卫生服务行业亟待解决的难题之一，也是未来高等医学教育发展所面临的重要挑战。教育实践的核心是“进入叙事并改变自己对世界的看法”。作为医患之间沟通和情感维系的桥梁，叙述医学应用于临床实践中，可以揭示患者的身心历程，促进医患自我反省。近年来，国内外医学领域均注重叙事医学的发展，但其研究历程漫长而曲折，既需要人文学科与医学专业的有效融合，也需要教育理念与价值的激荡与更新。国外相对成熟的叙事医学课程体系，为我国高等医学教育带来了新思路和新途径。立足于我国高等医学教育的特点，从教育理念更新、师资力量建设、人文科目设置、教学模式改良、叙事素材构建、人文素养考核等方面进行完善和创新，可以建立起具有中国特色的叙事医学框架。这将有效提高我国医疗从业者和医学生的整体人文素质，并推动“健康中国2030”的建设规划顺利前行。

参考文献：

[1]Bhavaraju VL， Miller S. Faculty development in narrative medicine： using stories to teach， learn， and thrive[J]. J Grad Med Ed， 2014，6：355-356.

[2]于海容，姜安丽.国外叙事医学教育发展及其对护理学的启示[J].中华护理杂志，2014，49（1）：83-86.

[3]Charon R. What to do with stories：the sciences of narrative medicine[J]. Can Fam Physician，2007，53（8）：1265-1267. [4]David M. Illness and Culture in the Postmodern Age[M]. California： University of California Press， 2000：42-47.

[5]楊晓霖.医学与叙事的互补：完善当代医学的重要课题[J].医学与哲学，2012，33（6A）：12-14.

[6]王一方.临床医学人文：困境与出路——兼谈叙事医学对于临床医学人文的意义[J].医学与哲学（A），2013，34（09）：14-18.