临床药师参与胃癌术后十二指肠残端瘘合并吸入性肺炎病例的药学实践

闫成 苏彦雷 刘婷婷 薛倩 刘倩

摘 要 临床药师在1例胃癌术后十二指肠残端瘘合并吸入性肺炎患者的治疗过程中，积极参与抗感染方案的制定与调整，密切监测患者临床症状、炎性指标的变化，对患者的发热原因进行分析，指导患者正确使用雾化吸入装置并积极促进会厌功能恢复，最终患者的病情得到了控制，治疗效果较好，体现了临床药师的服务价值。

关键词 十二指肠残端瘘 吸入性肺炎 包裹性积液 临床药师

中图分类号：R735.2； R563.1 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2021）09-0052-04

*基金项目：河北省卫生健康委科研基金项目（20191055）

Clinical pharmacists participate in the pharmaceutical practice of the treatment of a patient with duodenal stump fistula complicated with aspiration pneumonia after gastric cancer surgery*

YAN Cheng1**， SU Yanlei1， LIU Tingting1， XUE Qian1， LIU Qian2

（1. Department of Pharmacy， Bethune International Peace Hospital； 2. Department of Geriatrics， Hebei Youfu Hospital， Shijiazhuang 050082， China）

ABSTRACT During the treatment of a patient with duodenal stump fistula complicated with aspiration pneumonia after gastric cancer surgery， clinical pharmacists actively participated in the formulation and adjustment of anti-infection scheme， closely monitored the changes of clinical symptoms and inflammatory indexes， analyzed the causes of fever， guided the patients to correctly use the atomization inhalation device and actively promote the recovery of epiglottis function. The treatment effect was good and the patients condition was controlled and she finally was discharged， which reflects the service value of clinical pharmacists.

KEy WORDS duodenal stump fistula； aspiration pneumonia； encapsulated effusion； clinical pharmacist

胃癌是全球发病第6位的常见恶性肿瘤，我国发病例数约占全球的50%，严重威胁人民的生命健康[1-2]。全胃根治性切除术是治疗胃癌的一个重要手段，十二指肠残端瘘是胃切除术后早期严重的并发症，发生率为1%～4%，可导致胆汁等消化液大量流失、严重腹腔感染，甚至危及生命[3-5]。本研究就1例胃癌术后十二指肠残端瘘合并吸入性肺炎病例的诊治过程，探讨临床药师在实际工作中，如何根据疾病特点及患者状况有针对性地提供药学服务，促进患者康复。

1 病史资料

一例女性患者，61岁，体重53 kg，因“上腹部不适3月余”于2020年5月11日入院。患者于2020年2月无明显诱因间断出现上腹部隐痛，当地就诊，查胃镜示“贲门胃底癌”，病理诊断：黏膜腺体重度异增癌变，为行手术治疗入我院。患者自发病以来精神可，食欲差，二便正常，体重无明显增减。患者2017年因胆囊炎行胆囊切除术，术后恢复良好。入院后体检：体温（T）36.2℃，心率（P）61次/min，呼吸（R）18次/min，血压（BP）128/84 mmHg。腹部平坦，肠鸣音正常，上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及肿块。入院诊断：①贲门胃底癌；②胆囊切除术后。

2 病情变化及治疗过程

患者入院后积极行术前准备，完善相关检查，于5月18日行腹腔镜全胃根治性切除、D2淋巴清扫、食道空肠Roux-Y吻合术，术后留置盆腔引流管、肝下引流管各一根。围术期应用注射用头孢呋辛钠1.5 g，q8h，ivgtt联合奥硝唑氯化钠注射液0.5 g，bid，ivgtt抗感染。患者术后即出现体温升高，最高达38.5 ℃，后一直波动于38 ℃上下。5月21日抗菌药物升级为注射用头孢他啶1 g，q8h，ivgtt。辅助检查：血常规WBC 7.14×109/L，中性粒细胞（N）86.7%，降钙素原（PCT）0.26 ng/ml。5月25日患者行消化道造影，可见造影剂经会厌流入气管，喉镜示左侧声带麻痹，考虑患者存在吸入性肺炎，胸腹部CT示左下肺炎症，左侧少量胸腔积液，胰腺周围条片状低密度影，考虑积液。5月26日患者晨起体温38.4℃，咳少量痰。查体：腹软，切口处压痛，盆腔、腹腔引流管通畅，引流液少，为淡血性。辅助检查：血常规WBC 10.06×109/L，N 84.6%，PCT 0.85 ng/ml，临床药师会诊建议调整抗菌药物为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g，q8h，ivgtt，嘱患者积极锻炼会厌功能（练习发“E”声），改善声带麻痹[6]，并保持口腔清洁，防止进一步误吸。5月28日，患者体温38.3 ℃，痰培养回报：大肠埃希菌（非ESBLs阳性），对哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感。血常规示WBC 15.42×109/L，N 89.9%，PCT 0.39 ng/ml。5月31日，患者体温较前明显降低，咳嗽咳痰减少，当日最高体温37.4 ℃。6月1日，患者腹腔引流液培养结果回报：大肠埃希菌（ESBLs阳性），对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等药物敏感。6月2日，患者病情平稳，体温最高37.5 ℃，拔除引流管。6月6日，患者体温38.3℃，较前升高，临床药师建议更换抗菌药物为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g，q8h，ivgtt。6月8日，患者持续40 ℃高热，应用退热药物效果不佳。血常规示WBC 5.82×109/L，N 90.2%，PCT 0.22 ng/ml。腹部CT示肝门区吻合口周围可见囊性密度影，考虑包裹性积液，上腹部可见积液，较前增多。给予冬眠合剂控制体温及镇静。临床药师建议继续观察抗菌药物疗效，积极处理腹腔包裹性积液。6月9日患者行超声引导下腹腔穿刺置管术，引流出黄色浑浊液体约500 ml。6月10日，患者体温仍高，最高40 ℃。腹腔积液检测为大肠埃希菌，淀粉酶145 050 U/L，肝门区包裹性积液考虑胰头部位胰瘘或十二指肠残端瘘形成的积液合并感染。医师认为患者高热不除外是头孢哌酮舒巴坦所致药物热，临床药师经分析认为药物热可能性不大，建议暂不停药。6月11日患者行剖腹探查、腹腔引流管置入术，探查所见：右上腹结肠与肝脏下缘致密粘连，于胆囊窝内形成包裹性积液，囊壁内有少量炎性坏死组织及胆汁样液体。术中小心分离结肠与肝脏下缘，并进一步清理包裹性积液，肝下胆窝内放置三根引流管，术后诊断：十二指肠残端瘘。6月12日，患者体温39 ℃，查血示WBC 2.28×109/L，N 91.6%，PCT 1.36 ng/ml，腹腔引流液病原学回报大肠埃希菌（未提示ESBLs阳性，但耐药性极高），对头孢哌酮钠舒巴坦钠耐药，对美罗培南敏感。临床药师建议调整抗菌药物为注射用美罗培南1 g，q8h，ivgtt。6月14日，患者体温较前下降，波动于37.5～38.5 ℃，查血示WBC 2.9×109/L，N 96.3%，PCT 0.7 ng/ml。6月16日，患者体温仍波动于37.5～38.5 ℃，临床药师建议将美罗培南由1 g，q8h调整为1 g，q6h，并联合应用硫酸阿米卡星注射液0.5 g，qd，ivgtt。6月20日，患者精神较前好转，体温波动于36.5～37.5 ℃，查血示WBC 7.79×109/L，N 89.9%，PCT 0.19 ng/ml。6月27日，患者體温正常，停用硫酸阿米卡星注射液。7月3日，患者近两日体温有上升趋势，查血示WBC 5.57×109/L，N 66.5%，PCT 0.05 ng/ml。临床药师建议再次加用硫酸阿米卡星注射液。7月7日，患者精神可，体温正常，进流食后无呛咳等不适，右上腹腹腔引流管通畅，引流液少，查血示WBC 4.51×109/L，N 57.9%，PCT 0.04 ng/ml，停用所有抗菌药物。7月10日，患者出院。

3 讨论

3.1 十二指肠残端瘘致腹腔感染的治疗与监护

十二指肠残端瘘的治疗原则包括禁食水、胃肠减压、充分引流、抗感染、营养支持、抑制消化液的分泌、维持水电解质平衡等[5]。其中，有效的抗感染治疗非常重要。该患者术后出现腹腔感染，临床药师参与了整个治疗过程，包括抗感染治疗方案的调整和用药监护。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，胃、十二指肠手术可能污染菌为革兰阴性杆菌、链球菌属、口咽部厌氧菌，故患者围术期应用头孢呋辛联合奥硝唑抗感染，后经验性调整头孢呋辛为头孢他啶。胸腹部CT示胰腺周围积液，不除外腹腔感染，升级抗菌药物为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠后病情出现改善。6月2日拔除腹腔盆腔引流管后，体温再次呈上升趋势，考虑腹腔感染控制不佳，故依据药敏结果调整抗菌药物为头孢哌酮舒巴坦。患者持续40 ℃高热，腹部CT提示肝门区吻合口周围包裹性积液，行穿刺引流后体温仍居高不下。临床药师分析：患者入院后多次血培养结果均为阴性，腹腔引流液培养多次回报大肠埃希菌，应用敏感药物后体温仍高，不除外医院获得性耐药革兰阳性球菌感染，故于6月10日建议试验性应用去甲万古霉素72 h，观察疗效。患者6月11日行二次手术，明确了诊断。6月12日，患者PCT较前明显升高，病原学回报大肠埃希菌，依药敏升级抗菌药物为美罗培南。由于没有获得耐药革兰阳性球菌感染的证据，去甲万古霉素不再应用。此后几日患者体温略有下降。6月16日，临床药师分析：阿米卡星多与其他抗菌药物联合应用治疗耐药肠杆菌科细菌感染[7]，药敏结果也提示敏感，与美罗培南联用可起到协同作用；另一方面，美罗培南为时间依赖型抗菌药物，研究显示增加给药剂量或给药次数可提高其抗菌效应，特别是在脓毒症状态下[8-10]。综上，临床药师建议增加美罗培南的给药频次并联用阿米卡星，患者病情很快得到改善，体温恢复正常。值得注意的是，阿米卡星存在一定的肾毒性和耳毒性，长时间应用会致体内药物蓄积，说明书指出连续用药不超过10 d，故此患者第一次应用阿米卡星10 d后停药，后患者体温又有反弹迹象，再次联用。

临床药师在治疗期间对患者进行用药监护。哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等药物可影响凝血，导致出血时间延长，药师密切关注患者手术部位出血情况，必要时应用维生素K。去甲万古霉素、阿米卡星等药物易导致肾损害，药师监测患者肾功能及尿常规，未见异常。

3.2 吸入性肺炎的治疗与监护

吸入性肺炎是指吸入口咽的分泌物、食物、胃内容物等所致的肺实质炎症，多发生于老年患者[11]。肺炎链球菌是老年患者呼吸道感染的主要致病菌，常寄居于人体的鼻咽部[12]。当出现任何损害机体吞咽防御机制的病症，如意识障碍、吞咽功能障碍等，定植菌从口咽吸入，可导致吸入性肺炎的发生。该患者全麻手术后出现声带麻痹、会厌功能障碍，根据影像学结果和误吸史，结合发热、痰量增多等临床表现，诊断明确。吸入性肺炎的主要治疗方式为气道局部处理、肺功能支持治疗、抗炎与抗感染[13]。针对该患者，临床药师一方面鼓励其积极锻炼会厌功能，另一方面指导患者正确使用雾化吸入器，并监测抗炎药物吸入用布地奈德混悬液的药物反应。抗感染方面，药师同时分析该患者肺炎与潜在腹腔感染因素，建议应用哌拉西林他唑巴坦抗感染。用药1周后，肺炎症状明显减轻，体温降至37 ℃左右，治疗有效。患者会厌功能持续改善，误吸危险因素得到纠正，对吸入性肺炎的治疗也起到了积极作用。

3.3 药物热的分析判断

药物热是指患者应用某种或多种药物直接或间接引起的发热，待停药后体温降至正常的一种不良反应，其发生原因可能与药品自身的药理作用、药品质量、患者体质等有关。患者6月2日至6月6日出现的体温升高让药师认为患者对哌拉西林他唑巴坦耐药，故调整抗菌药物为头孢哌酮舒巴坦，结果体温不降反升，持续40 ℃高热。药师查阅文献发现有多例头孢哌酮相关的药物热报道。一般来说，药物热具有以下特点：①用药后体温上升时间基本一致；②热度与用药时间点一致；③停药后体温下降。药师分析发现，抗菌药物发生药物热的中位数为6 d，平均7.8 d[14]，这与该患者的发热特点不符；另一方面，患者发热为持续性，热度与每日输液时间没有明确相关性，故药师认为该患者不是药物热，发热应是十二指肠残端瘘引起的腹腔感染所致。

3.4 PCT的参考价值

PCT是一种炎性介质，与感染和脓毒症的相关性很好，健康人血浆PCT一般不超过0.3 ng/ml，脓毒症患者的诊断界值为超过0.5 ng/ml[15]。在本例患者的诊治中，PCT超过0.5 ng/ml的时点有三个，分别是5月26日（0.85 ng/ml），6月12日（1.36 ng/ml），6月14日（0.70 ng/ml）。藥师分析，5月26日的PCT结果提示患者吸入性肺炎的感染状况，经有效抗菌药物治疗后逐步降至正常水平；6月12日和6月14日的异常结果考虑与6月11日的二次手术相关，术后患者出现了脓毒症。值得注意的是，患者6月7日—6月10日高热期间的两次PCT结果均在0.5 ng/ml以下。有研究指出，细菌性腹膜炎血浆PCT水平显著升高，而局限性腹膜炎的血浆PCT水平仅中度增高或不增高[15]。由于患者为十二指肠残端瘘形成的包裹性积液，故PCT水平不高。该病例提示我们，在应用PCT等指标评估患者感染状况时，应充分结合临床，具体问题具体分析。

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