临床药师对老年心力衰竭合并房颤及肾功能不全患者地高辛中毒的药学监护

刘秀梅 华之卉 毛新奇 陈楠 都丽萍

摘 要 目的：探讨临床药师对老年心力衰竭合并房颤及肾功能不全患者地高辛中毒治疗方案中的作用及药学监护切入点。方法：临床药师通过参与老年心力衰竭合并房颤及肾功能不全患者地高辛中毒的治疗，从地高辛中毒的鉴别、地高辛血药浓度监测、临床药物治疗方案调整等环节提供药学建议。调整药物治疗方案后，患者地高辛中毒表现逐渐好转，入院第19天患者病情稳定出院。结果：临床药师在老年心力衰竭地高辛中毒的治疗过程中，通过分析患者用药情况，结合临床症状，及时进行用药调整，积极开展个体化药学监护。结论：临床药师参与地高辛中毒患者的治疗过程，提高了患者用药的安全性和有效性。

关键词 心力衰竭 地高辛中毒 药学监护

中图分类号：R972.1； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2021）09-0049-03

*基金项目：河南省医学科技攻关项目（LHGJ20191090）；河南省中医药科学研究专项课题（2018ZY3017）；河南省医学科技攻关项目（2018020846）

Pharmaceutical care of digoxin poisoning in an elderly patient with heart failure complicated with atrial fibrillation and renal insufficiency by clinical pharmacists*

LIU Xiumei1，2**， HUA Zhihui1，2， MAO Xinqi1，2， CHEN Nan1，2， DU Liping3***[1. Department of Pharmacy， the Peoples Hospital of Henan University of Chinese Medicine （the Peoples Hospital of Zhengzhou）， Zhengzhou 450003， China； 2. the Fifth Clinical Medical College of Henan University of Chinese Medicine ， Zhengzhou 450003， China； 3. Department of Pharmacy， Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences& Peking Union Medical College， Beijing 100730， China]

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in the treatment of digoxin poisoning in an elderly patient with heart failure complicated with atrial fibrillation and renal insufficiency and the entry point of pharmaceutical monitoring. Methods： The clinical pharmacists provided pharmaceutical advice from the aspects of the identification of digoxin poisoning， the monitoring of digoxin blood concentration and the adjustment of clinical drug treatment plan by participating in the treatment of digoxin poisoning in the elderly patient. After adjusting the drug treatment plan， the digoxin poisoning of the patient was gradually improved， and she was discharged due to stable condition on the 19th day of admission. Results： The clinical pharmacists timely adjusted medication and actively carried out individual pharmaceutical monitoring by the analysis of the patients medication and combining with clinical symptoms in the treatment process of the elderly patient. Conclusion： The safety and effectiveness of the drug use can be improved by clinical pharmacist participating in the treatment process of digoxin poisoning patient.

KEy WORDS heart failure； digoxin poisoning； pharmaceutical care

心力衰竭是由于任何心臟结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）、液体潴留（肺淤血和外周水肿）等。心力衰竭为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最主要的心血管病之一[1]。地高辛是强心苷的一种，是临床常用的抗心力衰竭药物，但由于它的治疗量和中毒量之间范围较小，个体差异大，极易出现中毒反应。研究表明，地高辛中毒反应集中于老年心肾功能不全患者中[2]。临床药师对于老年肾功能不全合并房颤的患者要予以重点监护。本文以心力衰竭合并房颤患者为例，探讨临床药师参与心力衰竭合并房颤患者的用药监护。

1 临床资料

患者，女，77岁，体质量60 kg。因“乏力、纳差20 d，加重伴头晕1 d”于2017年11月3日入院。患者20 d前出现乏力、纳差，食量下降2/3，伴胸闷、心悸、喘息、腹胀、出汗，休息后症状不缓解，未就诊。1 d前纳差、乏力加重，伴有头晕、视物昏花、恶心、反酸。为进一步诊治，收入我院普通内科。

既往史：慢性胃炎40年，间断口服雷贝拉唑胶囊20 mg qd。心房纤颤2年，口服华法林钠片2.5 mg qd，美托洛尔片25 mg bid，国际标准化比值（INR）控制在2.0左右，自诉1月前服华法林后出现腹痛、黑便，未到医院就诊，未监测INR，自行停华法林钠片，后腹痛、黑便缓解，未再启用华法林。冠心病1年，间断胸痛，未治疗。肾功能不全1年，未系统治疗。外院诊断心功能不全2月，口服地高辛片0.25 mg qd、呋塞米片20 mg bid、螺内酯片20 mg qd。

辅助检查：脑利钠肽（brain natriuretic peptide， BNP）408.9 pg/ml，肾功能：肌酐123 μmol/L。肝功能、电解质、心肌酶、血脂、血常规、血糖等在正常范围。心电图：房颤伴缓慢心室率，心率：47次/min。

入院诊断：①永久性心房颤动伴缓慢心室率；②冠状动脉粥样硬化性心脏病；③心力衰竭（NYHA分级Ⅲ级）；④慢性肾功能不全（CKD3期）；⑤慢性胃炎。

2 治療过程

患者入院时纳差、乏力加重，伴有头晕、视物昏花、恶心、反酸。入院后给予心电监护，呋塞米片20 mg qd、螺内酯片20 mg qd利尿；单硝酸异山梨酯缓释片40 mg qd扩张冠脉；奥美拉唑40 mg qd抑酸护胃。入院当天医师考虑患者乏力是由于患者心力衰竭疾病因素导致，而临床药师通过分析患者的目前用药情况，结合患者肾功能不全（肌酐清除率37.7 ml/min）以及心电图（房颤伴缓慢心率），怀疑患者症状为地高辛中毒所致，建议医师立即停用院外口服“美托洛尔缓释片、地高辛片”，并检测地高辛浓度，医师采纳。次日早晨检验科回报地高辛浓度为3.46 ng/ml，大于地高辛的中毒浓度2.0 ng/ml，提示地高辛中毒[3]。停用地高辛4 d后，复查地高辛浓度1.20 ng/ml，乏力症状好转。入院第3天，患者诉头痛，考虑单硝酸异山梨酯缓释片的不良反应，药师建议停药，停用后患者头痛缓解。入院第6天，患者纳差、乏力好转，复查BNP 189.8 pg/ml，较前明显下降，心电监护见心室率较前回升，波动在55～71次/min之间，当日加用利伐沙班片进行抗凝治疗。经对症治疗，患者入院后第19天病情好转，无纳差、乏力、头晕、视物昏花、恶心、反酸等症状，饮食、睡眠可，复查肌酐115 μmol/L，BNP 141.4 pg/ml，当日出院。

3 分析讨论

3.1 患者治疗过程中出现地高辛中毒的原因分析

该患者在服用地高辛过程中出现了乏力、纳差及心动过缓等现象，医师往往从疾病的角度考虑，而药师从药物的角度考虑，不排除该患者发生地高辛中毒及地高辛联用美托洛尔致心动过缓可能。典型的地高辛中毒有神经系统症状（如头晕、无力、困倦等）、心脏毒性、胃肠道反应及视觉异常等。多种因素如年龄、性别、药物相互作用、用药剂量、心功能不全、肾功能损害、电解质紊乱等均可导致地高辛中毒，其中肾功能损害是影响地高辛中毒的重要因素之一[4]。

年龄和性别方面，鲁玉珍等[5]的研究表明，地高辛被人体吸收后约50%与骨骼肌结合，而70岁以上老年人的骨骼肌明显减少，因而增强了机体对地高辛的敏感性，容易出现地高辛中毒。Rathore等[6]的研究表明，女性的肌肉含量比男性偏少而致地高辛游离浓度增大；女性的雌激素水平增高也能增强地高辛的作用，导致出现地高辛中毒。

在联合用药方面，患者同时服用地高辛片、螺内酯片、呋塞米片、雷贝拉唑胶囊。螺内酯能抑制肾小管对地高辛的分泌，减少地高辛的清除，延长地高辛的半衰期，使地高辛的血药浓度增加[7]。呋塞米能抑制肾小管对地高辛的排泄，延长地高辛的半衰期至86 h，多次给药时易导致其血药浓度明显升高[8]。雷贝拉唑能显著提高胃中的pH，抑制地高辛被胃酸破坏，增大地高辛的生物利用度而升高其血药浓度[9]。

心肾功能方面，心功能差的患者因心脏的泵血不足，肾血流量和外周的血流量减少，使地高辛的表观分布容积减少，血药浓度升高。心功能不全时，心肌细胞供血、供氧不足，自律性增强，对地高辛的敏感性增强[10]。约85%地高辛以原形药从肾脏排出，在肾功能正常时，其半衰期为36 h，当肾功能受损时，地高辛排泄明显受阻，其半衰期可延长至87～110 h[11]。

本例患者高龄（年龄>70岁）、女性、心力衰竭、肾功能不全、合并用药之间相互作用多，综合考虑以上因素，患者地高辛中毒的可能性大。检测地高辛的血药浓度有助于判定地高辛中毒。文献报道[12]，地高辛的有效浓度在0.5～2.0 ng/ml，本患者地高辛血药浓度为3.46 ng/ml，超过了地高辛的中毒浓度，因此可判定患者为地高辛中毒。由于地高辛呈二室模型分布，服药后6 h才能从血液向组织完全分布，因此，用药后6 h测得的浓度才能真实反映地高辛的作用，药师建议护士在患者服药后6 h抽血化验，护士采纳。

3.2 治疗过程中的用药调整分析

地高辛可增强迷走神经兴奋度，导致窦性心动过缓的问题，进而减慢房室传导[13]。该患者同时服用了美托洛尔片，美托洛尔是一种选择性的β1受体阻滞剂。长期使用（>3个月）β受体阻滞剂可改善心衰患者的心功能，提高左心室射血分数；治疗4～12个月还能降低心室肌重量和容量，改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转[1]。研究表明[14]，地高辛联用美托洛尔片可较好地控制永久性心房颤动患者的心率，但美托洛尔的一般常见的不良反应有传导阻滞、心动过缓、体液潴留等，其不良反应发生率与年龄正相关[15]，尤其合并肝肾功能不全患者，更容易因药物的消除减慢发生蓄积而增加不良反应风险。该患者高龄合并肾功能不全，长期服用美托洛尔，2月前合并使用地高辛，合用后更应关注其心动过缓的不良反应。故当发现该例患者心率低于55次/min时立即停用了美托洛尔片。

患者入院后第5天诉头痛，考虑患者入院前无头痛，入院后加用了单硝酸异山梨酯缓释片。头痛是单硝酸异山梨酯缓释片的常见不良反应[16]，考虑头痛与服用该药有关。临床药师告知患者随着时间的推移和持续应用头痛会逐渐减退，患者诉头痛不耐受，药师建议停药，医师采纳，停用该药后患者头痛缓解。

血栓栓塞性疾病是老年心房颤动的严重并发症之一，也是临床上的预防重点。根据《老年人非瓣膜性心房颤动诊中国专家建议（2016）》、《2016 ESC/EACTS心房颤动管理指南》[17-18]，该患者CHA2DS2-VASc评分4分，HAS-BLED评分2分。以上指南均提到若无禁忌证，所有CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。临床药师建议重新启动抗凝治疗，医师采纳。指南推荐的抗凝治疗方案为口服华法林或新型口服抗凝药。该患者虽无华法林使用禁忌证，但因之前服用华法林出现腹痛、黑便，主观上不愿再启用华法林。本院药品目录中的新型口服抗凝药有达比加群酯和利伐沙班片，患者愿使用每日1次的利伐沙班片，结合该患者慢性肾功能不全的病情[19]，维持剂量为15 mg qd。对患者进行用药教育，告知患者规律服药，随餐服用，不可自行中断抗凝治疗，监测肾功能，密切关注是否有牙龈出血、皮肤瘀斑、口鼻出血、黑便等出血不良反应。

4 结语

作为治疗团队的一员，临床药师在该患者的治疗过程中，对患者进行了全面的药学监护。患者入院后，临床药师对其用药史进行梳理，根据患者的临床症状，从药学角度出发，及时提醒医师监测地高辛浓度，发现了地高辛中毒现象，及时建议停用了地高辛和美托洛尔片。在患者服用单硝酸异山梨酯缓释片出现头痛后药师建议停药，患者头痛好转。临床药师的干预避免了不良反应的进一步发生。在抗凝治疗方面，患者曾自行停用华法林，告知患者房颤抗凝的必要性和重要性，建议患者重启抗凝治疗，并对患者进行了用药教育。通过临床药师的干预，提高了患者的依从性，保障了患者的用药安全，促进了临床药物治疗更加合理。

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