镇静下新生儿视网膜前出血YAG激光治疗分析

汤雪娥 彭小凡 傅丽萍 杨志浩 谢东文 黄晓英

摘 要 目的：观察镇静下YAG激光玻璃体后皮质切开引流术治疗新生儿黄斑区视网膜前出血的临床效果。方法：选取黄斑区视网膜前出血新生儿45例（46眼），出生后4周时在镇静状态下采用YAG激光行玻璃体后皮质切开引流术。术后随访3个月，记录患眼出血吸收、视力改善和并发症发生情况。结果：42例（42眼）出血缓慢引流入玻璃体腔，3例（4眼）因出血凝集引流失败。成功引流的42眼中，术后1周85.71%（36/42）的患眼视网膜前出血基本吸收，成功暴露黄斑中心凹，83.33%（35/42）的患眼明显追光，64.29%（27/42）的患眼明显追物；至术后3个月时，均能明显追光追物。引入玻璃体积血1～3周吸收，无玻璃体积血情况发生。结论：镇静下YAG激光辅以体位引流新生儿视网膜前出血，可有效改善患眼的追光反应，无严重并发症发生。

关键词 黄斑区 视网膜前出血 新生儿 钇铝石榴石激光

中图分类号：R779.7； R722.19 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2021）09-0033-03

Analysis of yAG laser for the treatment of neonatal preretinal hemorrhage under sedation

TANG Xuee， PENG Xiaofan， FU Liping， YANG Zhihao， XIE Dongwen， HUANG Xiaoying

（Department of Otology， the Central Hospital of Xinyu Iron and Steel Group Co.， Ltd.， Jiangxi Xinyu 338000， China）

ABSTRACT Objective： To observe the clinical curative effect of YAG laser posterior vitreous cortex （PVC） incision and drainage under sedation on neonatal preretinal hemorrhage in macular area. Methods： Forty-five neonates （46 eyes） with preretinal hemorrhage in macular area were enrolled and underwent PVC by YAG laser under sedation four weeks after birth. They were followed up for 3 months after surgery. The hemorrhage absorption of affected eyes， visual acuity improvement and complications were recorded. Results： There were 42 cases （42 eyes） with hemorrhage and slow drainage into vitreous cavity， and 3 cases （4 eyes） with drainage failure due to hemorrhage agglutination. Among 42 eyes with successful drainage， preretinal hemorrhage of 85.71% （36/42） of affected eyes were basically absorbed at one week after surgery， with successful exposure of macular fovea， 83.33% （35/42） of affected eyes with significant light following， 64.29% （27/42） of them with significant objects following. At 3 months after surgery， all could significantly follow light and objects. After the vitreous introduced， hemorrhage was absorbed after 1-3 （1.87±0.54） weeks. There was no vitreous hemorrhage. Conclusion： The application of YAG laser assisted with postural drainage under sedation in neonatal preretinal hemorrhage can effectively improve light following response of affected eyes without serious complications.

KEy WORDS macula area； preretinal hemorrhage； neonate； YAG laser

隨着新生儿眼病筛查的普及，新生儿视网膜出血确诊率明显提高[1]。研究表明[2-4]，早产、头位、胎头吸引、妊娠高血压等是新生儿视网膜出血的危险因素。对于大多数的Ⅰ级、Ⅱ级及部分Ⅲ级出血在2～4周内吸收，且吸收后不留痕迹，临床以观察为主。黄斑区大量的视网膜前出血吸收过程长，延长至数周至数月。新生儿视觉发育不成熟，黄斑区大量出血即使后期出血吸收不留痕迹，也可能引起患眼不可逆的视功能损害，可能导致儿童时期发生斜视、弱视、眼球震颤、屈光参差等[5]。文献报道[6-7]，通过钇铝石榴石（yttrium aluminum garnet，YAG）激光可以快速引流黄斑区视网膜前出血至玻璃体腔，迅速暴露黄斑区，改善患眼视力，但类似方法在新生儿黄斑区视网膜前出血的应用少见报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年5月—2019年5月在新余钢铁集团有限公司中心医院就诊的黄斑部视网膜前出血新生儿45例（46眼）。其中女婴21例（21眼），男婴24（25眼）例；出生胎龄37～42周，平均（39.01±1.63）周；出生体质量2.52～4.36 kg，平均（3.38±0.47） kg；出血程度：Ⅲ级35例（36）眼、Ⅳ级10例（10眼）。

纳入标准：①眼底出血为Ⅲ级、Ⅳ级[8]，经光学相干断层扫描（OCT）检查确认为视网膜前出血；②出生后4周仍然没有暴露黄斑中心凹；③经医院伦理委员会批准，监护人知情同意。

排除标准：①对水合氯醛过敏者；②合并严重的心、肝、肾和肺疾病者。

1.2 方法

于手术治疗前1 d进行患眼视力检查；手术前禁饮、禁食3 h。检查前使用阿托品眼用凝胶（沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20052295）散瞳，给予水合氯醛常规用量50～80 mg/kg口服，手术前依次完成患眼的裂隙灯检查、眼底彩色照相、OCT检查。检查完成后，使用丙美卡因滴眼液（Alcon NV，批准文号H20160133）进行表面麻醉2～3次，依据OCT及眼底彩照定位激光治疗点，选择病灶颞侧缘或下缘远离黄斑中心部位对准，采用Nd-YAG激光（NIDEK YC-1800）切开玻璃体后皮质，从低功率开始，逐渐增加功率直至出血进入玻璃体腔，所选功率8～26 mJ，1～20脉冲点，治疗时间5～15 min；若激光治疗点为黄斑区颞侧，则辅以患眼侧卧位帮助视网膜前出血引流至玻璃体腔内，如为下缘则采取直立位帮助视网膜前出血引流至玻璃体腔内，术后以可乐必妥眼液（Santen Pharmaceutical Co.， Ltd.，批准文号H20150278）滴眼，2次/d，共3 d。

1.3 观察指标

术后1周、1个月、3个月随诊，检查视力、眼压，裂隙灯、OCT等检查。观察和记录术后黄斑区视网膜内界膜下积血消退和并发症发生情况。视力检查方法：遮盖好眼，于患儿眼前20～30 cm处放置一光源或彩球，观察其追光和追物反应。

2 结果

2.1 手术情况

45例（46眼）术中激光1次顺利击穿出血区玻璃体后皮质，42例（42眼）出血缓慢引流入玻璃体腔（图1）。3例（4眼）因出血凝集引流失败。成功引流的42例（42眼）中，术后1周有85.71%（36/42）的患眼视网膜前出血基本吸收，成功暴露黄斑中心凹；14.29%（6/42）的患眼出血明显减少，但仍未暴露黄斑中心凹。

2.2 手术前后视力改善情况

术前患眼不能明显追光追物，术后成功引流的42例（42眼）视力明显改善，至术后3个月时，均能明显追光追物（表1）。

2.3 并发症发生情况

手術前后无视网膜裂孔、视网膜脱离、脉络膜脱离、晶体损伤、角膜损伤、高眼压和角膜水肿等并发症发生；引流玻璃体积血1～3周吸收，平均（1.87±0.54）周吸收，无玻璃体积血情况发生。

3 讨论

新生儿视网膜前出血程度较轻的一般吸收较快，而量较大的视网膜前出血一般吸收缓慢。由于新生儿尚未发育完全的身体机能特点以及不能很好配合临床诊疗，大多以随访观察为主，让积血自然吸收，病程较长[9]。黄斑部视网膜前出血临床并不少见，对患儿视力发育有不同程度的影响，对于大多数Ⅰ级、Ⅱ级出血一般在2～4周内吸收，且吸收后不留痕迹[10]。研究证实，出血程度严重的Ⅲ级、Ⅳ级黄斑部视网膜前出血可能导致儿童时期发生斜视、弱视、眼球震颤、屈光参差等的风险明显上升[11]。

对于黄斑区视网膜前出血采用YAG激光切开引流的报道多见于成人患者。理论上越早解除婴幼儿视网膜前积血对黄斑的遮蔽，越有利于患儿视功能的发育，引流成功的概率也相对更高。考虑到新生儿出生后4周后心血管系统、呼吸系统、消化系统相对发育成熟，本研究选择治疗时机为出生后4周时，引流成功率高达91.3%，仅有4眼因出血凝集引流失败，至术后3个月时，成功引流的患儿均能明显追光追物，视力获得明显改善。

关于YAG激光能量的选择，有研究认为[12]，视网膜前出血相当于一层缓冲区，可以避免激光对视网膜组织的直接损伤，其研究中激光能，最高达50 mJ，未见明显并发症发生。但是值得注意的是，YAG激光的并发症发生率与激光能量水显著正相关，高能量激光必然对眼内组织产生负面影响，对新生儿尤其如此，因此，合理控制激光能量是关键。本研究在治疗中从低功率开始逐渐增加功率直至达到出血进入玻璃体腔，所选功率在8～26 mJ范围内，能较好地击穿玻璃体后皮质，手术后未发生视网膜裂孔、视网膜脱离、脉络膜脱离、晶体损伤、角膜损伤、高眼压和角膜水肿等并发症。关于激光点的选择，有研究认为[13]，为防止激光损伤视网膜，激光点应选择在离出血灶下缘适当区域，以保证激光点下方有足够高度的积血垫而保护视网膜，同时激光点应适当远离黄斑中心凹；但若出现出血遮挡黄斑，无法准确判断中心凹具体位置时，可以选择出血灶侧缘作为激光点，之后辅助以适当的体位以帮助引流积血。本研究中依据OCT及眼底彩照检查定位激光治疗点，选择病灶颞侧缘或下缘远离黄斑中心的位置，手术未造成视网膜损伤等并发症，安全性较好。本研究不足之处在于随访时间有限，手术对患眼远期视功能发育的影响有待进一步观察。

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