四维超声在剖宫产术后盆底功能障碍性疾病评估中的应用

任双丽，郭红梅，徐秋红，吴斯瑶，陈秋妍，朱荷香，黄映聪

(东莞市妇幼保健院超声科，广东 东莞 523000)

盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction，FPFD)属常见影响女性健康的病症，诱因多为女性盆底组织结构伴有缺陷或退化、创伤、发育不良、组织病变等，从而导致生殖器官的支持功能减低、脏器异位或移位，常见病症为器官脱垂、尿失禁及性功能障碍等[1]。临床医师借助于患者病症、电生理指标及体检结果等诊断FPFD，但误诊、漏诊率较高，存在一定的局限性。伴随医学影像技术发展，四维(four-dimensional，4D)超声在妇产科病症诊断中的应用愈加广泛，具有无创、操作简单及可重复检测等优势，且4D超声基于三维超声可连续动态监测女性盆底影像[2-3]。近年来，FPFD的发病率呈逐年上升趋势，医学界及公众对于该症的关注度增加，尤其近几年我国剖宫产率上升，因此本研究选取剖宫产术后FPFD患者，使用4D超声诊断其盆底功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年10月在东莞市妇幼保健院就诊的100例剖宫产术后FPFD患者作为研究组，择取同期100名行盆底功能检查的正常产后女性作为对照组。研究组患者年龄24～37岁，平均(30.5±2.6)岁；孕次1～5次，平均(2.3±0.2)次；产次1～4次，平均(2.1±0.3)次；身体质量指数(body mass index，BMI)(19.2～34.6) kg/m2，平均(26.9±2.5)kg/m2。对照组年龄23～39岁，平均(30.8±2.9)岁；孕次1～5次，平均(2.5±0.3)次；产次1～4次，平均(1.9±0.2)次；BMI为(19.3～34.9) kg/m2，平均(27.1±2.7)kg/m2。比对两组年龄、孕次、产次及BMI等临床基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准，且受试者知情并同意。

纳入标准：(1)经临床检查结合体征表现符合《临床妇科学》中关于FPFD的诊断标准[4]，且均以剖宫产分娩；(2)均行4D超声诊断；(3)无妊娠并发症；(4)均自愿参与，且于知情书上署名。排除标准：(1)伴精神异常或意识障碍；(2)近3个月内有盆底手术史或盆腔巨大包块史，且产前伴有FPFD；(3)泌尿或生殖系统急性炎症；(4)因自然分娩试产失败转为剖宫产者；(5)临床基础资料缺失，不配合研究。

1.2 方法

4D超声诊断：设备为彩色多普勒超声诊断仪(型号GE Voluson E10)，并采用RAB4-8L容积探头，四维探查时摆动角度为85°，腔内容积探头频率6～12 MHz，最大扫描角度195°，并使用4D View离机软件分析图像及数据。检测前需预先告知检测者准备事项，即检测前叮嘱患者尽量排空膀胱及直肠，符合检测要求后调整体位，取截石位，并调整髋关节，使其处于外展及屈曲状态。于RAB4-8L容积探头上涂抹一定量的无菌耦合剂，后戴上安全套，将其放置于大阴唇间，同时将探头与大阴唇相贴合，行盆腔脏器等检查。以耻骨联合后下缘的水平线作为检查参考线，观察平面为尿道、耻骨联合及肛直肠角组成的正中矢状切面，采集两组检测者于静息及最大Valsalva动作下显现的4D图像。后将所有4D图像传输至超声影像工作站，使用4D View离机软件分析图像及数据。检查测量数据为静息及Valsalva动作下膀胱尿道后角及肛提肌超声参数。详加测量两组女性缩肛动作时的膀胱颈移动度及尿道旋转角。其中膀胱尿道后角为膀胱三角区域后壁、近段尿道两者之间形成的夹角；膀胱颈移动度指的是检测者膀胱颈位置于最大 Valsalva 动作下的值与静息状态的值之间的有效差；尿道旋转度是指最大Valsalva动作下尿道倾斜角与静息下尿道倾斜角之间的有效差值。

1.3 观察指标

(1)对比两组静息状态下膀胱尿道后角及肛提肌超声参数，其中肛提肌超声参数包含肛提肌裂孔面积(levator ani hiatus area，LHA)、肛提肌厚度(levator ani thickness，LAT)及肛提肌夹角；(2)对比两组Valsalva动作下膀胱尿道后角及肛提肌超声参数；(3)对比两组膀胱颈移动度及尿道旋转度。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者膀胱颈移动度及尿道旋转度比较

研究组患者膀胱颈移动度、尿道旋转度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组患者膀胱颈移动度及尿道旋转度比较

2.2 两组患者静息状态下膀胱尿道后角及肛提肌超声参数比较

静息状态下研究组患者LAT、LHA高于对照组LAT(P<0.05)，但两组膀胱尿道后角与肛提肌夹角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者静息状态下膀胱尿道后角及肛提肌超声参数比较

2.3 两组患者Valsalva动作下膀胱尿道后角及肛提肌超声参数比较

Valsalva动作下研究组患者膀胱尿道后角、LAT、肛提肌夹角均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)；Valsalva动作下研究组LHA高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组患者Valsalva动作下膀胱尿道后角及肛提肌超声参数比较

3 讨论

FPFD为妇产科常见病症，尤其在女性分娩后发病率最高，女性前PFD指的是盆底组织结构及功能出现异常性改变的病症，因女性盆腔组织结果相对复杂，部分疾病患病早期无明显临床症状，导致其早期诊治具有一定的困难性[5-6]。现阶段诊断FPFD主要采用X线检查、MRI检查及超声检查，X线检查通过膀胱与排便造影可连续且动态的观察膀胱颈变化，但其对脱肛、膀胱脱垂及子宫脱垂的诊断受限时存在着明显不足[7]；MRI检查软组织分辨率良好，但价格较为昂贵，在基层医院开展受限，并且大部分患者接受度不高；超声检查包括传统2D检查、3D检查及4D检查，随着医学技术发展，通过2D、3D、4D联合诊断的可靠性较高[8]。

4D超声属于新型临床诊断方式，能实时显示动态图像，在人体软组织诊断中具较高分辨率，且相较于X射线诊断和MRI，4D超声具有无创、经济实惠、可重复诊断、无放射性、无需造影等优势，且在诊断女性FPFD时可直观扫描探查女性盆底肌肉及软组织，弥补了其他超声诊断方式显像上的不足，使诊断结果更直观、准确[9-10]。余颖莹等[11]也表明，4D盆底超声清晰、直观地显示盆底功能障碍女性患者盆底结构的形态学特点，客观评估针灸治疗盆底功能障碍的临床效果。本研究显示，静息状态下研究组LHA、LAT高于对照组(P<0.001)，但两组膀胱尿道后角与肛提肌夹角比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与黄弋庭等[12]研究结果相符合，说明剖宫产术后FPFD患者静息状态下4D超声参数LHA、LAT的数值较剖宫产术后正常女性高。此外，在Valsalva动作下，研究组膀胱尿道后角、LAT、肛提肌夹角、LHA均高于对照组(P<0.001)，提示当女性取仰卧位，屈膝并尽可能外翻，模拟截石位，在Valsalva动作下，剖宫产术后FPFD患者的膀胱尿道后角、LAT、LHA及肛提肌夹角的数值均与剖宫产术后正常女性存在较大的差异性。而当两组女性进行缩肛动作时，研究组膀胱颈移动度、尿道旋转度也显著高于对照组(P<0.001)。由上述结果可知，4D超声可有效鉴别诊断盆底结构特点及功能，确保诊断的准确性。究其原因可能为4D超声相较于X射线诊断、2D超声及3D超声，诊断显像时增加冠状切面，诊断结果动态直观、显像、立体定位及可旋转，通过实时动态探查患者目标部位的活动情况，期具备的超声图像降噪方法可完好的保留图像细节信息，直观显像病灶不同组织层次的立体及毗邻间关系，为女性盆腔复杂结构病灶提供了一种精确度较高的诊断手段[13]。因此，4D超声在探查女性盆腔组织结构复杂时存在显著优势，具有较高的诊断价值。

综上所述，4D超声可明确剖宫产术后FPFD患者静息状态、Valsalva动作下盆底指标间的差异性，同时较准确的诊断测量肛提肌超声参数，剖宫产术后FPFD评估的价值显著，有一定的临床推广价值。