失效模式与效应分析在过敏性哮喘舌下脱敏治疗患儿中的应用价值

陈鸣霞，严敏，付白娣

(南京医科大学附属儿童医院呼吸科，江苏 南京 210000)

过敏性哮喘严重影响患儿的学习和生活，也给患儿家庭带来较严重的照料和经济负担。变应原特异性免疫治疗(allergen-specific immunotherapy，ASIT)是现阶段唯一针对病因治疗且能长时间持续减轻过敏症状，改变自然病程的治疗方法[1]。舌下粉尘螨滴剂对儿童呼吸道过敏性疾病效果良好，能改善患儿肺功能[2]。但由于舌下脱敏疗法持续时间较长，且部分患儿受年龄限制，难以按照规范用药，因此在临床实际运用中的治疗效果较差。医疗失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis，FMEA)是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，用于识别一个程序或设计中出现故障的原因及其因素分析，为改善故障提供合理的建议和规避风险的措施[3]。基于此，本研究拟探讨FMEA在过敏性哮喘舌下脱敏治疗患儿中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取126例过敏性哮喘患儿作为研究对象。纳入标准：均符合过敏性哮喘诊断标准[4]者；年龄<14岁者；粉尘螨皮肤点刺检测结果阳性者；均为非急性发作期、轻度及中度过敏性哮喘者；患儿监护人知情同意。排除标准：合并严重器官功能障碍及其他系统性疾病者；合并其他呼吸道疾病者；近期有手术史、外伤史者；既往严重过敏反应病史者；营养不良者。观察组中，男性39例，女性24例；年龄6～14岁，平均(7.07±2.25)岁；病程(1.25±0.05)年。对照组中，男性37例，女性26例，年龄6～14岁，平均(7.78±2.38)岁；病程(1.36±0.12)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

两组均采用舌下脱敏治疗：应用粉尘螨滴剂(浙江我武生物科技有限公司)，共有1～4号四种剂型，第1、2、3周分别使用1～3号剂型，每周均治疗7 d，剂量按天数递增，分别为1、2、3、4、6、8、10滴；第4周使用4号剂型，每日1次，每次3滴；均于睡前30 min进行舌下滴注，含1～3min后吞服。观察组在此基础上应用FMEA进行干预：(1)组建FMEA小组，小组成员包括呼吸科医师若干名、呼吸科护士长1名、呼吸科护士若干名，由研究者对小组成员进行FMEA培训，小组成员共同确定FMEA实施关键步骤；(2)小组成员根据医院实际实施过程拆分舌下脱敏治疗步骤并绘制流程图，小组成员对舌下脱敏治疗流程进行逐一分析、列出各步骤功能要求和可能的失效模式、失效的原因和影响，根据风险系数(risk priority number，RPN值)对各失效模式进行排序，针对失效模式制定干预措施；(3)制定改善策略：①建立患儿个人档案时补充治疗依从性评估量表和生存质量问卷量表，了解患儿治疗依从性水平及其主要负向影响因素，筛选出低依从性的风险人群(包括患儿和其主要照护者)；②对低依从性风险患儿照护者进行动机性访谈，了解和评估患儿照护者对过敏性哮喘、舌下脱敏疗法的看法及需求，对缺乏治疗信心的患儿照护者进行认知行为干预，包括个体化健康教育、患儿治疗方案沟通、既往成功案例介绍、组织病友活动等；对行动效能不足的患儿照护者进行心理干预，包括负性情绪疏导、正念疗法，鼓励患儿照护者寻求社会支持干预，并针对性提供效能补充建议；③在患儿就医时通过实物向患儿及其父母演示舌下含服，确保患儿父母完全理解分阶段给药及舌下含服的概念，并在随访过程中进行多次重复强调；④向患儿照护者表明严格执行环境控制的重要性及其意义，主要措施包括室内避免扬尘，干净通风，避免摆放刺激性植物，避免与宠物频繁接触；患儿接触的被褥、枕套、毛巾、衣物等每周太阳暴晒或热水烫洗3次以上；可根据患儿实际经济情况选择带消毒功能的烘干机、电熨斗、空气净化器等小家电进行辅助；⑤所有患儿均采用电话和网络随访，动态随访1年，建立随访记录本。

1.3 评估标准

morisky用药依从性问卷(8-item morisky medication adherence scale，MMAS-8)总分0～8分，得分<6分为依从性差，6～8分为依从性中等，8分为依从性好，依从性良好=依从性中等+依从性好[5]。儿童哮喘控制测试量表(childhood asthma-control test，C-ACT)总分0～27分，得分越高表明患儿哮喘状况越好[6]。小儿哮喘生存质量问卷(pediatric asthma quality of life questionnaire，PAQLQ)包括症状、活动和情感3个维度，得分23～161分，得分越高表明患儿生活质量越好[7]。过敏性哮喘疾病认知水平采用自制问卷进行评估，问卷由患儿主要照护人应答，得分12～60分，得分越高疾病认知水平越高。采用MasterScreen-Babybody肺功能测定仪(德国耶格公司生产)检测第1秒呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力呼气流量50%(forced expiratory flow in 50% vital capacity，FEF50%)、呼气峰流量(peak expiratory flow，PEF)水平。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组治疗依从性比较

随访1年后，观察组失访5例，对照组失访8例，两组失访率比较，差异无统计学意义(χ2=0.772，P=0.380)；观察组依从性优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组MMAS-8得分比较[n(%)]

2.2 两组治疗效果比较

治疗1年后，两组C-ACT得分均高于治疗前(P<0.05)；且观察组C-ACT得分高于同期对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组C-ACT比较

2.3 两组呼吸功能比较

治疗1年后，两组FEV1、FEF50%、PEF均高于治疗前(P<0.05)，且观察组FEV1、FEF50%水平高于同期对照组(P<0.05)；治疗后，两组PEF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组呼吸功能比较

2.4 两组患儿照护者疾病认知水平比较

治疗1年后，两组患儿主要照护者疾病认知水平均高于治疗前(P<0.05)，且观察组治疾病认知水平高于同期对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿照护者疾病认知水平比较

2.5 两组生活质量比较

治疗1年后，两组PAQLQ得分均高于治疗前(P<0.05)，且观察组PAQLQ得分高于同期对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组PAQLQ得分比较

3 讨论

刘湘等[8]研究显示，变应性鼻炎患者坚持治疗两年的比例仅34.47%，且年龄是影响用药依从性的因素之一。而小儿过敏性哮喘依从性往往更差，依从性差是舌下脱敏治疗失败的潜在危险因素，因此有效提高用药依从性，是保证疗效的重要方向。近年来FMEA广泛应用于护理管理工作中，在降低风险事件发生率、改善干预流程中均有积极作用[9]。但FMEA在用药依从性方面相关研究较少，本研究发现FMEA干预过敏性哮喘患儿舌下脱敏治疗效果良好。

本研究结果显示，观察组依从性优于对照组，提示FMEA有利于改善患儿用药依从性，继而改善患儿哮喘控制情况和呼吸功能。FMEA是一种科学和系统的优化流程，通过对RPN的量化，对存在风险的项目进行失效原因分析并制定相关措施[10]。本研究中通过组建FMEA小组，根据医护人员临床经验和相关文献分析舌下脱敏治疗中的潜在失效模式、失效的原因及其影响程度。故本研究在小组头脑风暴中制定失效模式针对性改善策略，首先是筛选依从性差的高风险人群，以进行重点干预。其次是针对家庭用药这一主要步骤，本研究围绕患儿主要照护者进行干预，以消除家长自行停药这一失效模式。最后，利用动态随访来增加家庭用药中的监管。随访方式主要是网络和电话随访，以平衡可行性和随访效果。焦雪梅等[11]研究结果也显示，微信管理能够有效提高过敏性鼻炎患儿舌下脱敏治疗的依从性，改善症状，提高临床疗效。

宋元玉等[12]研究显示，家长对疾病的认知水平较差是哮喘患儿病情控制不佳的独立危险因素。知信行健康教育为新型的健康教育模式，以了解疾病的知识为基础、信念为动力、治疗依从性行为为目标，对疾病相关知识的普及、患儿及其家长不良生活方式的改变以及就医的依从性均有重要临床应用价值[13]。因此，本研究中采用动机访谈结合个体化健康教育联合的方式来干预患儿照护者的认知行为。同时，哮喘患儿的家长焦虑与抑郁现象较普遍，既影响家庭成员关系和患儿心理状况，又影响其参与舌下脱敏治疗的主观积极性[14]。故本研究还为患儿主要照护者提供心理干预，以缓解哮喘和长疗程治疗对家长和患儿的负面心理影响。既往舌下脱敏治疗中缺少对家庭用药这一环节的干预，无法满足患儿照护者的需求，极易导致患儿因各种原因停药。在舌下脱敏治疗过程中，利用即时通讯工具便利、高效的特点，提高随访效率和满足患儿照护者需求，改善了舌下脱敏治疗的干预流程。

综上所述，FMEA应用于过敏性哮喘患儿舌下脱敏治疗效果良好，有利于改善患儿治疗依从性，提高临床疗效、患儿家长疾病认知水平和患儿生活质量。