某院执行国家药品集中采购政策的效果分析

北京市顺义区医院（101300）刘春娜 陈旭光 杨春霞

2019年1月1日，国务院办公厅发布《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（国办发〔2019〕2号），确定北京、深圳等城市为药品带量集中采购的试点城市，简称“4+7”城市，从通过质量和疗效一致性评价的仿制药对应的通用名药品中遴选试点品种，最终确定25种药品中选（简称集采药品）[1]。药品集中采购，兼顾药品采购数量和中标价格，通过以“量”换“价”的方式，达到合理降低药品价格的目的[2][3][4]。2019年3月23日，北京市第一批药品集中采购工作（简称“集中采购”）在北京所有公立医疗机构执行，实现药价明显降低，减轻患者药费负担[5][6]。本文主要对某院执行第一批药品集中采购前后，门急诊患者费用情况、集采药品使用情况进行统计分析，以充分了解药品集中采购的实施情况，分析政策的积极效应，探讨其在推进医改进程中的意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从某院药品信息管理系统中，提取2018年3月23日～2019年3月22日和2019年3月23日～2020年3月22日，集中采购执行前后的中标药品和与中标药品成分相同的非中标药品使用相关数据，以及在门急诊药品费用数据。

1.2 研究方法 将2018年3月23日～2019年3月22日数据归为执行集中采购前，2019年3月23日～2020年3月22日数据归为执行集中采购后。本研究中，将执行集中采购后中标药品简称为“中标药”，与中标药成分相同的未中标药称为“非中标药”。将门急诊患者，使用了与国家集中采购中标药品同一成分的患者纳入研究。

1.2.1 用药频度 参照世界卫生组织（W H O）官方网站[7]的限定日剂量（DDD）值、《新编药物学》[8]及药品说明书推荐的成人常规剂量确定各药物的DDD值。在此基础上计算出用药频度（DDDs）=该药年销售总量／该药的DDD值。药品的销售总量指相同成分的药品合并计算的用量。DDDs反映某药物的使用频率的高低，值越大说明该药的使用频度越高，反之使用频度越低。

1.2.2 限定日费用 限定日费（DDC）=该药年销售总金额／该药年DDDs。DDC表示患者使用该药品的平均日费用，DDC越大表示患者的经济负担越重[9]。

1.2.3 中标及非中标药品使用情况 某类药品处方平均金额=使用某类药品的处方金额/使用某类药品的处方数。

1.3 数据处理 采用Microsoft Excel软件及SPSS22.0对数据进行处理分析。

2 结果

2.1 集中采购执行前后药品DDDs变化情况集中采购目录中涉及某院门急诊共17个品种25个品规，其中有6个品规为某院执行集中采购前已经使用的品种，分别为阿托伐他汀钙片、奥氮平片、马来酸依那普利片5mg、福辛普利钠片、盐酸帕罗西汀片和硫酸氢氯吡格雷片。对涉及某院使用品种予以DDDs统计（详见附表1）。

附表1 集中采购执行前后相关品种药物年度DDDs及DDDs变化幅度

执行前1年数据与执行后1年的数据比较可见，中标要药品DDDs呈正向增长，非中标药呈负向增长。①DDDs降幅≥50%的为：阿托伐他汀钙胶囊、头孢呋辛酯片、马来酸依那普利片（10mg）等8种。②使用量少量增加，0%≤DDDs增幅＜50%品种依次为：盐酸帕罗西汀片、福辛普利钠片、硫酸氢氯吡格雷片、奥氮平片，均为中标且执行带量采购前在某院已经使用的品种。③使用量有明显增加的品种DDDs增幅≥50%依次为：阿托伐他汀钙片、马来酸依那普利片、左乙拉西坦片，其中2个品种为中标且执行带量采购前在某院已经使用的品种，且增幅大于100%，左乙拉西坦片为2018年某院新引进品种，患者使用频度逐渐增加。

2.2 集中采购执行前后药品DDC变化情况对某院第一批带量采购执行后非中标药与中标药予以DDC统计。见附表2。

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附表2 集中采购执行后非中标药与中标药DDC降幅前10位

集中采购执行后，某院涉及的17个品种中，有10个品种的DDC降幅≥50%。DDC降幅≥80%的有4个品种，全部为心血管用药，其中苯磺酸氨氯地平片的DDC降幅最大，达94.64%。

2.3 涉及某院集中采购品种在门急诊处方统计情况

2.3.1 集中采购执行前后使用中标药人次将执行后的12个月平均分为四个周期，每个周期为三个月，分别统计每个周期使用中标药品和非中标药品人数。

从附表3可见，执行集中采购后，有44.62%患者使用中标药，使用中标药的人次各周期有逐渐增加趋势。将四个周期使用中标人次做卡方检验，P＜0.001，可认为各周期使用中标药人次占比有统计学意义。利培酮片、马来酸依那普利片的使用中标药处方的使用率为100%，其余品种使用中标药处方率增幅明显，提示非中标药被中标药大量替换，某院药品品种重新调整，患者逐渐接受集中采购的药品。

附表3 不同时间段使用中标药品患者人次变化

2.3.2 执行集中采购前后涉及各品种药物的处方平均金额调整情况 某类药品处方平均金额=使用某类药品的处方金额/使用某类药品的处方数。

由附表4中的数据可以看出，执行集中采购后，中标药品处方平均金额下降幅度为10.3%～69.88%。处方平均金额下降幅度前三位为神经系统药物。心血管系统药物中氯沙坦钾片处方平均金额下降最多，下降幅度为41%。执行后涉及各品种药物处方平均金额下降幅度没有执行后中标药品处方平均金额下降幅度大，比如草酸艾司西酞普兰片，执行后涉及药物（及中标药和非中标药同时纳入统计）处方平均金额比执行前下降10.16%，执行后中标药品处方平均金额下降52.90%，因中标药的价格优势带来的处方平均金额下调表现得非常明显。

附表4 执行集中采购前后各品种药物处方平均金额下降前10位

2.4 集中采购执行后涉及各品种药物使用模式

2.4.2 非中标药的使用 执行带量采购后，非中标药可以继续在某院使用，使用非中标药的患者比原医保支付多自付10%。

3 讨论

3.1 执行集中采购的成效

3.1.1 中选药品使用比例逐步提高 非中标药使用量下降，逐渐更替为中标药。药品替代性意味着在需求上有不同的价格弹性[11]。某院医务科负责政策宣讲，提高临床对政策的重视，药剂科对中选药品进行了特殊标记，开通优先使用中选药品通道，临床能根据患者病情主动优先开具。各科室合作执行政策，非中标药用药频度明显下降，中标药用药频度涨幅较大，可见患者使用药品由非中标药逐渐更替为中标药。李超群[12]等研究也证实了同化学分类的药品间存在普遍的替代现象。

3.1.2 执行集中采购后DDC降幅明显 DDC表示患者使用该药品的平均日费用，DDC越小表示患者的经济负担越轻。由附表2可见，非中标药在执行政策后，DDC也呈现下降趋势，因中标品种对其相关的非中标品种价格也会有连带影响，非中标药为保住采购量以外的市场份额，不得不采取降价措施。马来酸依那普利片、利培酮片、头孢呋辛酯片与中标药无竞争力，逐渐消失。我国有大量高血压及高血脂患者，集中采购惠及范围很大。

3.1.3 中标药的药占比明显下降，下降幅度在50%以上，最多下降95.18%。集中采购药品中标价格与2017年同种药品最低采购价相比，中标价格平均降幅是52%，最高降幅96%，降价效果明显[13]。因中标药价格大幅度下降，其消耗的总金额随之下降，导致药占比下降，某院2018年药占比为33.22%，2019年药占比下降到31.94%，中标药品的使用对医院药占比有一定影响，但是涉及品种较少，对总体药占比影响有限。药占比高低决定合理用药的水平，是医院管理评价指标体系中的重要评价指标[14][15]，降低药占比直接关系到患者就医负担和医院管理成效，保护患者权益。

3.1.4 中标药处方平均金额大幅下降。某院门急诊涉及的各品种药物，在执行集中采购后，处方平均金额均呈下降趋势，中标药因价格显著低于非中标药，其处方平均金额更低。执行后中标药品处方平均金额下降幅度前三位为利培酮片、草酸艾司西酞普兰片和左乙拉西坦片，为神经系统用药，此类患者用药比较单一和固定，中标药价格明显影响患者整体用药费用，又因精神科患者用药固定，导致草酸艾司西酞普兰片和左乙拉西坦片等药物虽然便宜但处方使用率没有非中标药高。目前部分医生和患者可能并不熟悉国内仿制药进行一致性评价的标准，因此，这些药品的实际疗效要想完全得到认可，还需要一段时间。中标药阿托伐他汀钙片、厄贝沙坦片、福辛普利钠片等低廉的价格带动处方平均价格下降，但是下降幅度有限，在20%～30%之间。整体执行情况逐步向量价挂钩方向发展。

4 小结

药品集中采购，促使药费下降，有利于慢性患者长期用药并减轻医保负担。某院医生和患者对中标药接受较好，不强制停止非中标药的使用，把药物的选择权交给医生，引导科室按病人病情和需求进行用药分层管理[16][17]，减少医患矛盾。切实做到了让患者以低廉的价格用上高质量的药品。患者选择中标药的基础是通过一致评价药品质量，政府部门应加强监管，确保中标药品质量过关，进一步扩大药品品种，不断提高集采药品的公信力，推进药品集中采购政策执行。