超声联合纤维胆道镜在肝胆管结石手术中的应用价值

张家明，袁启东，程相超

(河南省直第三人民医院普通外科，河南 郑州，450000)

肝胆管结石即肝内胆管结石，原发于胆管系统，在肝胆外科中较为常见，早期无典型症状，发病至后期表现为肝区疼痛、上腹部疼痛等，甚至出现肝脏萎缩等严重并发症[1]。肝内胆管位于肝组织内，解剖结构相对复杂，结石位置、大小、数量不定，其诊断与治疗较单纯肝外胆管结石困难，手术治疗具有残石率高、复发率高、再次手术率高的特点，如何降低残石率、提高疗效是肝胆外科的研究难题之一[2]。随着内镜技术在肝胆外科的广泛应用，纤维胆道镜逐渐成为肝胆管结石手术的常用辅助工具，可较好地发现隐匿结石，减少术后结石残留，提高手术成功率[3]，术中采用B超对肝段表面进行检查,可进一步确认结石分布范围，两者在术中联合应用是肝胆管手术的新方法[4]。本研究旨在探讨超声联合纤维胆道镜在肝胆管结石手术中的应用价值，为手术治疗方案的选择提供科学依据，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月至2016年6月我院收治的98例肝胆管结石患者为研究对象。纳入标准：经严格临床查体与影像学检查确诊为肝胆管结石；年龄>20岁，性别不限；有明确手术指征，麻醉风险为ASA Ⅰ～Ⅱ级；本地居民，可长期配合随访；患者签署手术知情同意书。排除标准：存在手术、麻醉禁忌证；合并心、肝、肾等重要脏器功能不全；合并凝血功能障碍或自身免疫性疾病；有其他严重急性病史；妊娠期或哺乳期妇女；合并精神性疾病。根据治疗方式将98例患者分为观察组(经超声引导行纤维胆道镜取石术，n=51)与对照组(行纤维胆道镜取石术，n=47)。本研究经医学伦理委员会批准执行。

1.2 手术方法 术前B超、CT检查确诊为肝胆管结石，符合手术指征时择期取石。对照组：采用气管插管全麻，常规行开腹手术，切开胆总管，先用传统器械探查并尽量取石。纤维胆道镜观察肝内胆管后检查胆总管末端，镜下可见的结石均用取石网篮取净。操作尽量温柔，勿强行夹碎结石。确认胆囊管通畅且胆汁反流正常后，保留胆囊，逐层冲洗缝合胆囊腔与腹腔；留置引流管，消除气腹，关闭手术切口。观察组：术中使用B超探头对肝表面各段进行检查，确定结石位置、数量、大小等，进一步明确结石分布范围。取石步骤同对照组，肝内胆管、胆总管末端处残石可通过纤维胆道镜取出，必要时术中联合B超、纤维胆道镜取石；肝内胆管存在狭窄或畸形纤维胆道镜无法进入时，应用B超定位结石，行部分肝段切除术。肝叶损伤严重则切除相应肝段或肝叶；取石结束后根据临床症状选择合适的引流方式。截至目前对照组无需要行相应肝段切除术的病例。

1.3 观察指标 (1)出院后根据患者黄疸、胆绞痛、胆管炎等症状发作频率、程度判断手术疗效[5],优：无症状或偶有上腹隐痛；良：胆管炎发作较术前减少，症状较轻，无黄疸；差：胆管炎发作频繁，伴黄疸症状，需住院治疗或再手术。比较两组优良率。(2)记录术后切口感染、胆漏、肠粘连等并发症发生情况。(3)患者于术后2周行B超、CT、T管造影等影像学检查，判断有无残余结石。(4)出院后随访3年，每半年对患者进行一次腹部B超检查，了解结石复发情况。

2 结 果

两组患者性别、年龄、病程、住院时间、肝内胆管结石部位、结石直径、结石数量、胆道手术史等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。出院后随访，两组手术疗效差异有统计学意义，观察组优良率高于对照组(P<0.05)。见表2。两组均未出现腹腔脓肿症状，无死亡病例，患者均顺利出院。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。术后2周，观察组残石率低于对照组(P<0.05)。随访3年，观察组复发率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者手术疗效的比较[n(%)]

表3 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

表4 两组患者术后残石率、3年复发率的比较[n(%)]

3 讨 论

肝胆管结石在肝胆外科疾病中较常见，通常采取手术取石治疗，彻底解除病灶导致的肝区疼痛、黄疸等症状，从而有效改善患者生活质量。传统的肝胆管切开取石术、肝部分切除术对肝外胆管、肝内大胆管的结石可基本取净，但由于普通手术器械不能弯曲，不能直视下于肝内胆管进行取石，因此难以发现并取出位置较为隐匿的结石，较易导致术后结石残留[6]。同时术中无法判断胆管是否弯曲或狭窄，不能有目的地进行胆管松解，也增加了远期胆管结石复发的风险[7]。既往多项研究均证实[8-9]，常规手术治疗肝胆管结石的复发率较高，需采取适当的改进措施，以减少术后结石残余，提高手术疗效。

纤维胆道镜因其自身器械特点而广泛应用于肝胆管结石术中，术者依靠胆道镜直视下对肝内外胆管进行全面观察，术中即可明确结石部位、性状、数量、大小等特征，可对肝外胆管及肝内Ⅰ、Ⅱ级肝管进行取石，减少了普通器械取石的盲目性，有效降低了术后残石率与复发率[10]。传统器械探查胆总管时容易造成术后胆漏、肠粘连、切口感染等并发症，不利于术后恢复，在纤维胆道镜辅助下进行胆总管探查则可使手术更加顺利，减少术后并发症的发生风险[11]。此外，术中利用纤维胆道镜可对胆管内可疑病灶进行活检，最大限度地避免了胆道肿瘤被漏诊的情况。如果术后1周或更长时间出现腹部胀痛不适，出现不完全性肠梗阻的临床表现，考虑出现了术后肠粘连。对于术后残留结石考虑再次行经皮经肝胆道镜手术，一次性或分次取净残余结石。本研究中使用纤维胆道镜治疗的患者，手术优良率高达91.49%，术后残石率为12.77%，3年复发率为17.02%，临床效果较好。

临床在使用纤维胆道镜进行取石的过程中也逐渐发现了其局限性，纤维胆道镜对于Ⅲ级肝管及其分支内结石的检查仍存在明显盲区，处于末梢胆管或明显狭窄胆管段远端的结石难以被发现与取出[12]。在纤维胆道镜基础上联合B超对术中肝段进行探查可最大限度地发现胆管末梢或狭窄远端胆管结石的分布情况，进而指导取石术的实施，肝叶损毁严重时可行肝段切除术，进一步减少术后结石残留，提高疗效[13]。临床上肝胆管结石的复发与术中未纠正已狭窄的肝胆管有密切关系，胆道镜难以直接进入狭窄胆管中，但术中B超不仅可准确定位结石，还可有效判断胆管的狭窄程度，为解除胆管狭窄及手术方案的制定提供可靠的影像学依据，从而减少术后结石复发的风险[14]。国外Pan等[15]的研究认为，肝胆管手术中联合应用纤维胆道镜、B超可显著提高结石清除率，降低术后结石复发率。本研究结果显示，与单纯使用纤维胆道镜取石相比，术中联合使用B超的手术优良率提高，术后2周残石率、3年复发率则降低，表明肝胆管结石手术中应用超声联合纤维胆道镜可显著改善手术治疗结果，利于术后康复。两组术后并发症发生情况差异无统计学意义，表明术中联用B超不会增加并发症的发生风险，是较为安全的手术方案。

综上所述，肝胆管结石手术中应用超声联合纤维胆道镜可显著提高手术疗效，减少术后结石残留，降低远期复发率，且不增加术后并发症的发生率，具有较高的安全性。