腹腔镜肾部分切除术中缝线长度与肿瘤体积、外凸率的相关性研究

崔 冉，李 丽，翟永华

(山东大学齐鲁医院手术室，山东大学护理理论与实践创新研究中心，山东 济南，250012)

腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)在临床上已广泛应用[1-2]，以前对于肾细胞癌通常采用根治性肾切除术，现在随着技术的发展，越来越多的肾脏肿瘤可采用LPN治疗。根据欧洲泌尿外科协会2019年最新发布的肾癌治疗指南，T1期肿瘤的首选治疗方式为LPN[3]。虽然LPN最初适应证为外生及小肿瘤(<4 cm)，但多项系列研究表明，LPN可安全地用于肾门、内生及多发肿瘤[4-6]。LPN对泌尿外科医师提出了更高的要求，主要是术中在保留肾单位的同时需在腹腔镜下完成对肾实质及肾集合系统的缝合、打结等复杂操作。此外，术中、术后创面出血为其严重并发症[7]。患者肾脏血供充足、质地较脆，如果切口缝合不到位，可导致术后肾脏出血，肾周引流管、导尿管引流出红色液体，患者表现出腰痛酸胀的症状[8]。因此，术中必须保证严密的缝合效果，以减少围手术期出血[9]。缝合时效性通常会直接影响热缺血时间及围手术期并发症，因此临床采用免打结及Hem-o-lok夹的方法缩短热缺血时间[10-11]，可吸收倒刺线在临床的应用进一步缩短了LPN的手术时间。此外，器械护士的术中配合利于手术的顺利进行并可缩短手术时间[12]，主要表现在缝合前为术者提供合适长度的缝线，以增加缝合时效性、缩短热缺血时间、减少围手术期并发症。我们发现，LPN术中切除不同大小、外凸率的肿瘤所形成的肾脏创面不相同，所需缝线的长度也不同。因此，本研究旨在通过统计分析缝合线及肿瘤的各项指标的关系，发现其中的规律，进而为一线器械护士如何准备缝合线提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年11月至2020年7月山东大学齐鲁医院泌尿外科36例LPN患者为研究对象。纳入标准：(1)患者在我院进行相关影像学检查，可通过医院信息查询系统获得患者肿瘤体积、外凸率等肿瘤指标信息；(2)恶性肿瘤TNM分期均在T1aN0M0～T1bN0M0，符合欧洲泌尿外科协会指南中所推荐的LPN的适用范围。排除标准：(1)患者未在我院进行相关影像学检查，无法准确获得关于肿瘤体积、外凸率等肿瘤指标信息；(2)术中发现肿瘤已有转移。这其中涉及的可吸收倒刺线有：Quill、V-Loc及STRATAFIX。

1.2 研究方法 通过医院信息系统获取患者住院号、性别、年龄、肿瘤体积、肿瘤外凸率、肿瘤病理类型及核分级、恶性肿瘤分期等信息。肿瘤体积的获取：测量我院CT或MRI等影像学图片上肿瘤最大横截面的长度与宽度，并根据CT或MRI扫描的层厚计算出肿瘤高度，从而得出肿瘤的大致体积=(肿瘤长度×宽度×高度)/2。肿瘤外凸率的获取：选取患者CT或MRI图片上肿瘤最外凸的层面，测量正常肾表面至肿瘤最外生成分、至肿瘤最内生成分的距离，两者距离的比值即为肿瘤的外生百分比，又称肿瘤外凸率[13]。肿瘤TNM分期的获取：根据AJCC最新版的关于肾原发性肿瘤TNM分期，T1a表示肿瘤最大径≤4 cm、局限于肾；T1b表示4 cm<肿瘤直径≤7 cm，局限于肾；N0表示无淋巴结转移；M0表示无远处转移。术中根据术者要求提供合适的缝线，并计算所用缝线长度,记录缝合层数。术后通过我院病理信息查询系统获取患者肿瘤病理类型及核分级信息。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对缝线长度与对应肿瘤体积、肿瘤外凸率、肿瘤病理类型及核分级、肿瘤分期等相关肿瘤指标进行相关性及线性回归分析。采用R2预测缝线长度与某项肿瘤指标间的拟合程度，当调整后R2≥0.5表示此项肿瘤指标与缝线长度之间有较好的拟合度，即两者存在明显线性关系。拟合方程采用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者肿瘤特征及缝线长度 根据LPN术中缝合层数,我们将数据分为两组，分别为一层缝合与两层缝合，见表1。本组中女17例，男19例，平均(51.5±16.9)岁，术后病理提示恶性肿瘤29例，其中透明细胞癌24例，肾细胞癌5例，核分级1级6例，2级19例，3级1例,3例未进行核分级；TNM分期为T1aN0M0共26例，T1bN0M0共3例；良性肿瘤7例。一层缝合12例，二层缝合24例，其肿瘤体积、外凸率、所用缝线长度的统计结果见表1。在不考虑缝合层数时，缝线总长度为(38±13)cm(此处为计算方便，采用四舍五入法取整数值，涉及缝线长度均采用此法取整数值)。

2.2 肿瘤特征对缝线长度的回归分析

2.2.1 缝合层数为1层 此时，缝线长度与肿瘤体积之间存在较好的拟合度(P<0.05)，调整后R2=0.375；缝线长度=肿瘤体积×0.6(0.573，非标准化系数P<0.05)+20(20.480，常量P<0.05)。见表2。

2.2.2 缝合层数为2层 缝合层数为2层时，第一层缝线长度与肿瘤体积之间存在线性关系(P<0.05),调整后R2=0.336，缝线长度=肿瘤体积×0.1(0.12，非标准化系数P<0.05)+15(15.486，常量P<0.05)。见表3。

表3 两层缝合时肿瘤特征对第一层缝线长度的回归分析

第二层缝线长度与肿瘤体积及外凸率间存在较好拟合度(P<0.05)，调整后R2=0.624，缝线长度=肿瘤体积×0.4(0.399,非标准化系数P<0.05)-外凸率×5(5.207，非标准化系数P<0.05)+24(24.488，常量P<0.05)。见表4。

表4 两层缝合时肿瘤特征对第二层缝线长度的回归分析

两层缝线总长度与肿瘤体积、外凸率之间存在较好拟合度(P<0.05)，调整后R2=0.847，缝线长度=肿瘤体积×0.5(0.543,非标准化系数P<0.05)-外凸率×6(6.421，非标准化系数P<0.05)+40(40.499，常量P<0.05)。见表5。

表5 两层缝合时肿瘤特征对缝线总长度的回归分析

2.2.3 不考虑缝合层数 此时，缝线总长度与肿瘤体积、肿瘤外凸率之间也存在较好的拟合度(P<0.05)，调整后R2=0.772，缝线总长度=肿瘤体积×0.7(0.716，非标准化系数P<0.05)-外凸率×9(8.711，非标准化系数P<0.05)+36(36.331，常量P<0.05)。见表6。

表6 不考虑缝合层数肿瘤特征对缝线总长度的回归分析

LNP术中缝线长度与肿瘤体积和(或)外凸率存在相关性，可通过肿瘤体积与外凸率之间的关系估算得到。缝合层数不同时，术中所需缝线长度与肿瘤体积、外凸率之间的关系也不同，当缝线长度与肿瘤体积和(或)外凸率存在线性关系时，可得出缝线长度计算公式，即缝线长度=肿瘤体积×a+肿瘤外凸率×b+c(a、b均为非标准化系数，P值均小于0.05，c为常量，P<0.05)。其中，虽然各条回归曲线均有意义(P<0.05)，但最后这条不考虑缝合层数时缝合总长度的回归曲线预测价值最大(R2=0.772)，即总长度=肿瘤体积×0.7-外凸率×9+36。

3 讨 论

手术缝线是外科手术中最基本且最重要的材料之一，能合理恰当地选择应用手术缝线对保证手术的顺利进行、减少术后并发症、提高手术质量与效果均具有十分重要的意义[14]。胃肠、输尿管、输卵管、胆管均属于愈合较快的组织，但对异物长期刺激敏感。异物长期刺激产生的局部肉芽肿可增加管腔狭窄的几率。因此推荐使用人工合成的可吸收性缝线进行吻合[15]。LPN术中，通常用到的手术缝线种类有Quill与V-Loc。QuillTM线又称双向倒刺可吸收线，表面有均匀分布的三维微小倒钩，具有缝合时间短、可多层缝合、术中出血少等优点。研究表明，双向倒刺缝合线在LPN术中的应用可明显提高缝合效率，减少术中热缺血时间，保护肾功能[16]。V-Loc单向倒刺可吸收缝线独有的单向倒刺设计，使得现在手术不必要像以往每缝合一针必须使用Hem-o-lok固定；研究表明，V-loc单向倒刺可吸收缝线可明显简化肾实质创缘的缝合操作，缩短术中肾脏热缺血时间，利于术后患肾功能的保护，减少术后肾脏缝合创缘的渗出[17]。对于体积较小的肾脏肿瘤，创面较小，张力不大，一般情况下可采用单层缝合的方式关闭创面，通常也可达到良好的手术效果；一般外凸率较大、创面较浅时，如果提前估算出缝线长度在20 cm内，术中我们首选3-0 V-Loc，因其长度为23 cm，且针较小，弧度为5/8，针长27 mm，利于较小创面的缝合；当肿瘤外凸率较小、创面较深时，如估算出的缝线长度在30 cm内，一般首选2-0 V-Loc，因其针较大，弧度为1/2，针长37 mm，利于较深创面的缝合。但对于体积较大的肿瘤，肾脏创面往往较大，单层缝合的张力往往过大，一般先缝合髓质创面再缝合皮质创面。有研究推荐，直径超过3 cm的肿瘤行LPN时，常规采用“2+1”缝合方法，即先缝合髓质创面及第一次缝合皮质创面，然后开放肾脏血流，再进行第二次加固缝合皮质创面[18]。这种缝合方法既能保证缝合的确切性，又能缩短热缺血时间，体现了LPN的优越性[19]，一般在需要三层缝合时采用。在估算出所需缝线长度合适的前提下，缝合肾脏内层髓质创面时术者习惯采用3-0 V-Loc，因其尾端带有自身锁扣，可起到第一针固定的作用，且针较小，利于深部操作。当然，肿瘤体积与外凸率较大时，手术创面往往也较大，所需缝线长度也较长，Quill的双针倒刺缝线也是很好的选择。0号Quill的长度可达24 cm×24 cm，针弧度为1/2，长度为36 mm，也可用于缝合创面较大的髓质层。缝合外层皮质创面时，即第二层缝合，根据估算结果所需缝线往往较长，术者更习惯采用2号Quill倒刺缝线，因其较长，为36 cm×36 cm，针较大，弧度为1/2，针长48 mm，比较适合浅层的较大创面缝合。

根据我们收集的12例一层缝合所用缝线长度的均值与标准偏差可得出，一层缝合中最长可准备29 cm的缝线，最短为19 cm。两层缝合时根据其均值与标准偏差我们可得出，第一层缝线长度最长为21 cm，最短16 cm；第二层缝线长度根据其均值也可得出最长为36 cm，最短为20 cm；两层缝合缝线总长度根据其均值与标准偏差可得出长度为36～54 cm。不考虑缝合层数时缝线长度为25～51 cm。结合缝线长度计算公式，即一层缝合时，缝线长度=肿瘤体积×0.6+20；两层缝合时，第一层缝线长度=肿瘤体积×0.1+15；第二层缝线长度=肿瘤体积×0.4-外凸率×5+24；两层缝线总长度=肿瘤体积×0.5-外凸率×6+40；不考虑缝合层数时，缝线总长度=肿瘤体积×0.7-外凸率×9+36，我们可估算出不同体积、外凸率肿瘤所需缝线的具体长度。对于临床常见肿瘤，我们结合以上结论分析得出，对于直径<1 cm的肿瘤，术中通常采用单层缝合，所需缝线长度为21 cm。直径=2 cm的肿瘤，如采用单层缝合，所需缝线长度为23 cm；若采用两层缝合，第一层缝线长度为16 cm，第二层缝线长度随外凸率增加而缩短，对于完全内生肿瘤，缝线长度为26 cm，外凸率为1时所需缝线长度为21 cm；缝线总长同样随外凸率增加而减少，完全内生肿瘤所需缝线总长为42 cm，外凸率为1的肿瘤所需缝线长度为36 cm。对于直径=4 cm的肿瘤，通常采用两层缝合，第一层缝线长度为19 cm；第二层缝线长度随外凸率增加而缩短，对于完全内生肿瘤，缝线长度需37 cm，外凸率为1时所需缝线长度为32 cm；缝线总长同样随外凸度的增加而减少，完全内生肿瘤所需缝线总长为57 cm，外凸率为1的肿瘤所需缝线长度为51 cm。

为使一线器械护士术中能快速、准确地利用肿瘤的各项指标为术者提供恰到好处的缝线，我们综合了以上结论，做出如下推荐：可采用单层缝合的肿瘤，一般所需缝线长度在28 cm内，推荐使用2-0 V-Loc或0号及2号Quill线；需两层缝合时，第一层缝线长度通常为20 cm内，推荐使用2-0 V-Loc或3-0 V-Loc；第二层缝线长度与外凸率有关，通常使用Quill线缝合，外凸率<1时，推荐使用2号Quill线，外凸率≥1时，推荐使用0号Quill线。