日间手术延期恢复模式下完全腹膜外与经腹腹膜前疝修补术在老年腹股沟疝中的应用

冯 伟，汪启乐，王 盛，侍继东，林 斌

(徐州医科大学附属宿迁医院肝胆胰外科，江苏 宿迁，223800)

腹股沟疝是腹部外科常见病、多发病，我国目前的手术量约为150万例/年，且以老年男性居多[1]。腹股沟疝的日间手术具有缩短住院时间、降低费用、加速康复、提高医疗资源利用率的优势。但由于受现有医保政策及患者自身情况等多种因素影响，现阶段对于老年腹股沟疝患者我院多采用住院治疗留夜观察至次日出院的“日间手术延期恢复”模式。在该模式下，腹腔镜腹股沟疝修补术与开放腹股沟疝修补术相比，具有创伤更小、疼痛更轻、康复更快的优点，逐渐成为日间手术延期恢复模式下的主流术式，其中主要包括全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)与经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，本研究旨在对两种术式治疗老年腹股沟疝的临床效果进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年1月在我院行腹腔镜腹股沟疝无张力修补术治疗的94例老年腹股沟疝患者。入选标准：(1)年龄≥60岁；(2)身体健康状况能耐受全麻，ASAⅠ～Ⅱ级；(3)无明显心、肺、肝、肾等脏器功能不全；(4)无凝血异常性疾病；(5)术前能暂停口服抗凝药物；(6)无导致持续腹压增高的疾病，如便秘、前列腺肥大等；(7)无下腹部手术史包括疝手术史；(8)本人及家属愿意接受日间延期恢复手术模式，能接受恢复指导并及时联系。经患者及家属签订知情同意书并经医院伦理委员会批准后，均采取日间手术延期恢复模式进行管理，按手术方式分为TEP组(n=40)与TAPP组(n=54)。其中TEP组男37例，女3例，平均(70.4±9.5)岁；TAPP组男44例，女10例，平均(73.6±11.1)岁。TEP组斜疝34例，直疝5例，股疝1例；TAPP组斜疝42例，直疝8例，股疝4例。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 采用气管插管(含喉罩)全身麻醉，患者取头低足高仰卧位。术前在拟穿刺部位局部皮下罗哌卡因分别浸润阻滞，两组均在关闭切口前于各穿刺孔筋膜下罗哌卡因浸润阻滞。TEP组：平脐外侧缘做10 mm纵行切口达腹直肌前鞘，剪开腹直肌前鞘，将腹直肌纤维边缘向外侧牵拉暴露后鞘，沿后鞘穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，直视镜推法沿腹横筋膜前后两层之间直达耻骨联合，分别在脐与耻骨联合正中连线约上下各1/3处穿刺5 mm Trocar。电凝钩进一步扩展腹膜前Retzius间隙，充分显露耻骨结节、耻骨梳韧带，显露腹壁下动脉，在腹壁下动脉外侧轻柔推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹膜之间的Bogros间隙，并尽量拓展此间隙。如果证实为直疝，剥离疝囊后直接回纳；如为斜疝，则需打开精索内筋膜寻及疝囊，紧贴疝囊壁将疝囊与精索血管、输精管仔细剥离，至输精管去腹膜化约6 cm、精索血管去腹膜化约8 cm。经脐部置入15 cm×9 cm聚酯/聚乳酸自固定补片，外侧达髂前上棘水平，内侧覆盖耻骨联合，下缘内侧覆盖耻骨梳韧带下2 cm，下缘外侧不超过腹膜返折线，上缘覆盖至联合肌腱弓上。补片放置平整无卷曲，完整覆盖整个肌耻骨孔后轻压固定牢靠后，直视下解除气腹，确保补片无移位，并被腹膜覆盖后结束手术。TAPP组：脐孔部位穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在13 mmHg，分别于侧腹直肌外侧脐水平偏下、患侧腹直肌外侧平脐穿刺5 mm Trocar。探查疝类型及是否为双侧疝，在疝缺损上缘距疝环边缘2～3 cm处自脐内侧皱襞至髂前上棘弧形切开腹膜，游离腹膜瓣分离腹膜前间隙，剥离疝囊后向内侧分离进入Retzius间隙，暴露出耻骨联合及耻骨梳韧带，向外侧分离Bogros间隙，小的疝囊完全剥离后还纳腹腔，大的斜疝疝囊可予以近端结扎后离断远端旷置。处理精索血管、输精管及放置补片与TEP组相同,倒刺线连续关闭切开的腹膜瓣，检查无腹腔脏器损伤，结束手术。

1.3 观察指标及术后处理 记录两组手术时间、术中出血量。术后患者安返病房均予以吸氧、心电监测6 h，鼓励早期下床，护士根据疼痛评估予以口服COX-2抑制剂(艾瑞昔布)对症止痛治疗，记录术后6 h、12 h、24 h疼痛评分，以视觉模拟评分法作为评估标准，分值0～10分，0分无痛，10分剧痛。同时记录术后腹胀、尿储留等并发症情况。次日根据麻醉评估结果两组均按预定时间出院。术后电话随访半年，观察慢性疼痛、感觉异常及复发情况。

2 结 果

两组手术时间、术中出血量、术后治疗费用差异无统计学意义(P>0.05)；术后呕吐、尿潴留发生率差异亦无统计学意义(P>0.05)，TEP组术后腹胀发生率低于TAPP组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后早期疼痛方面，术后6 h疼痛评分两组差异无统计学意义；12 h、24 h时，两组差异有统计学意义，TEP组术后疼痛程度与持续时间少于TAPP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～表3。两组术后6个月随访，均无明显慢性疼痛、感觉异常及复发病例，目前均继续随访中。

表1 两组患者手术情况的比较

表2 两组患者疼痛评分的比较

表3 两组患者并发症发生率的比较(n)

3 讨 论

腹股沟疝是腹部外科常见病、多发病，每年世界范围内约行2 000万例/次腹股沟疝修补术，我国目前的手术量约为150万例/年，且以老年男性居多[1]。由于手术是唯一治愈腹股沟疝的方式，随着麻醉、护理等多学科的发展，围绕腹股沟疝的手术治疗及围术期管理取得巨大进步，并逐步形成一系列规范[2]。随着日间手术概念的提出[3]，腹股沟疝的手术治疗也逐渐纳入日间手术的范畴，并取得了满意的成果[4]，至2018年全国每年施行腹股沟疝日间手术的数量在所有日间手术中居第2位[5]。

笔者团队3年前开始尝试在小儿疝的治疗中采取腹腔镜疝囊高位结扎术,病房设立相对独立护理单元的日间(24 h)手术管理模式。由于小儿疝的腹腔镜疝囊高位结扎术简单、手术时间短，术后患儿疼痛不明显、针对患儿采取的麻醉代谢快、术后恢复迅速、无需输液、利于护理等优势，可大大缩短术后住院时间，降低医疗费用，有效提高医疗资源利用率，与国际、国内的多项研究结果吻合[6-7]。但随后开展的成人疝尤其老年患者日间手术尝试中却不得不面对老年患者体质与心理差距大、合并症多等导致术后恢复延迟、并发症发生率增加的问题，对手术、麻醉及护理围术期的管理均提出了更高的要求。中国日间手术合作联盟关于中国日间手术的定义是患者于24 h内入、出院完成的手术或操作，并补充说明日间手术是对患者有计划地进行手术与操作，住院延期患者指由于病情需要延期住院最长时间≤48 h[8]。由于受现有医保报销政策、医院手术室安排及患者自身等多因素影响，笔者所在医院现阶段对于老年腹股沟疝患者按照《腹股沟疝日间手术规范化流程专家共识(2019版)》的标准化流程指导[9]，结合本院设置与流程管理，逐步开展在医院内治疗并留夜观察次日出院的“日间手术延期恢复”模式。在该模式下腹腔镜腹股沟疝修补术包括TEP与TAPP，由于可显著降低切口疼痛对术后恢复的影响，较开腹腹股沟疝修补术具有创伤更小、疼痛更轻、康复更快的优势，逐渐成为日间手术延期恢复模式下的主流术式。

有研究显示，年龄≥60岁是腹腔镜疝修补术后并发症发生的独立危险因素[10]，因此对于采取日间手术延期恢复模式管理的老年腹股沟疝患者需进行严格的入组控制。本研究中，两组均在多学科团队管理下顺利完成日间手术延期恢复模式，并顺利出院，表明不论TEP抑或TAPP均较传统开腹腹股沟疝修补术具有一定的加速康复的优势。但TEP与TAPP作为日间手术延期恢复模式下的手术治疗方式，由于路径、空间不同而各具优缺点。TAPP操作空间大，解剖标志清晰、技术较容易掌握，更利于观察对侧尤其对侧隐匿疝。但我们在实践中发现部分老年腹股沟疝患者在TAPP游离腹膜瓣时由于结缔组织疏松，腹横筋膜薄弱明显，腹膜菲薄，在牵拉、缝合过程中极易撕裂。TEP手术操作空间较狭小，由于操作不进入腹膜腔，对腹腔内器官干扰小，还能避免腹腔内脏器损伤、术后戳孔疝等并发症的发生风险，但对术者操作技巧、手术团队配合程度等各方面的要求均较高，学习曲线也较长。实际上在度过学习曲线后，熟练的术者采取何种手术方式并无明显差异。本研究中，两组手术时间、术中出血量、术后治疗费用差异无统计学意义，这与文献报道的结果相同[11]。术后早期疼痛方面，术后6 h内，两组差异无统计学意义，应与局部切口罗哌卡因浸润减轻了背根神经元的过度兴奋，抑制痛觉过敏从而推迟术后早期疼痛的发作有关[12]；术后12 h、24 h时，两组虽然均具有疼痛较轻的优势，但TEP的疼痛改善效果更快，与TAPP组相比差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后呕吐、尿潴留发生率差异无统计学意义，但TEP组术后腹胀发生率低于TAPP组，差异有统计学意义(P<0.05)，应该与腹腔干扰、腹膜牵张刺激有关。从客观上证实TEP较TAPP在日间手术延期恢复模式下对老年腹股沟疝患者具有更好的适应性。

本研究结果显示，TEP与TAPP治疗老年腹股沟疝均具有安全、创伤轻、康复快的优势，但TEP由于减少了对腹腔脏器的干扰，更利于加速康复，在降低术后疼痛、并发症发生率方面更利于日间手术延期恢复模式下开展。通过两组老年腹股沟疝患者的观察，腹腔镜腹股沟疝修补术不论TEP抑或TAPP均未出现近远期慢性疼痛与复发，考虑与采用无需钉合的自固定补片完全覆盖耻骨肌孔有关[13-14]，长期影响尚待随访观察。