腹腔镜直肠低位前切除术中保留左结肠动脉的短期效果评价

张 伟，毛佳佳，王晓阳，刘 志，金明新，武群政

(1.平阴县人民医院胃肠外科，山东 济南，250400；2.山东大学齐鲁医院普通外科)

随着人们对直肠系膜结构及供应血管解剖结构的进一步深入了解，目前直肠全系膜切除术已广泛应用于直肠癌手术中，成为直肠癌根治术的金标准[1]。随着腹腔镜技术水平的进一步提高，有学者提出直肠癌手术中保留左结肠动脉在保证安全彻底清扫淋巴结的基础上[2]，能改善近段肠管的血运，从而降低吻合口漏的发生风险[3]。但目前对于直肠癌手术中是否保留左结肠动脉仍存有争议。鉴于此，本研究回顾分析了腹腔镜直肠低位前切除术患者的临床资料，通过比较保留与不保留左结肠动脉的临床疗效，评估保留左结肠动脉在腹腔镜直肠低位前切除术中的短期效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年1月至2020年8月山东大学齐鲁医院胃肠及结直肠外科收治的316例行腹腔镜直肠低位前切除术患者的临床资料，根据术中是否保留左结肠动脉分为观察组与对照组。其中观察组(n=177)保留左结肠动脉，对照组(n=139)不保留左结肠动脉。两组患者临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)病历资料记录完整；(2)病理确诊为直肠癌，且行腹腔镜直肠低位前切除术。排除标准：(1)术前输血；(2)中转开腹；(3)行预防性肠造瘘术。

1.3 手术方法 全麻，患者取截石位，术者在助手协助下首先完成肠系膜下动脉根部的裸化游离，观察组进一步打开动脉鞘，游离出左结肠动脉，于左结肠动脉以远结扎切断肠系膜下动脉，并清扫253组淋巴结。见图1。对照组完成肠系膜下动脉根部的裸化游离后，于根部结扎切断肠系膜下动脉，并清扫253组淋巴结，见图2。

图1 保留左结肠动脉 图2 不保留左结肠动脉

1.4 评估指标 (1)手术时间、术中出血(以术后第1天血红蛋白降低程度作为术中出血量的评估指标)、淋巴结清扫数量等；(2)术后并发症、术后排气情况及术后住院时间等。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标的比较 观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量、淋巴结清扫数量、淋巴结阳性数量、术后首次排气时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 两组术后并发症的比较 (1)吻合口漏：观察组术后发生吻合口漏6例，保守治疗期间4例出现严重腹膜炎症状行二次肠造瘘术；对照组术后出现吻合口漏4例，保守治疗期间2例出现严重腹膜炎症状行二次肠造瘘术。(2)吻合口出血：观察组术后出现吻合口出血1例，保守治疗效果欠佳,行血管造影栓塞治疗后好转；对照组术后出现吻合口出血2例，经对症支持治疗后好转。(3)切口并发症：观察组术后出现切口液化1例、切口感染3例，经换药治疗后好转；对照组术后切口均愈合良好。(4)观察组术后出现肠梗阻1例，经保守治疗好转；对照组术后无肠梗阻发生。两组均无术后严重并发症导致的死亡病例，术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症的比较(n)

3 讨 论

目前腹腔镜直肠癌根治术中对肠系膜下动脉及其分支的处理方式有两种。主要区别在于是否保留左结肠主动脉，两种术式的可行性、术后并发症、术后临床疗效等尚无定论[4-5]。基于这两种处理方式国内学者进行了大量研究。学者们对肠系膜下动脉分型进行研究，以便在深入理解直肠血供的基础上对肠系膜下动脉及其分支做出最合理的处理方式，前期我们也进行了左结肠动脉分型的研究[6]。冯雯卿等[7]的研究显示，保留左结肠动脉能有效保障吻合处肠管血运，降低术后吻合口漏发生率。滕文浩等[8]的研究显示，保留左结肠动脉可在不增加手术时间、出血量的情况下，有效清扫淋巴结，减少术后吻合口漏的发生。但刘作良等[9]的研究显示，是否保留左结肠动脉，术后并发症总发生率差异无统计学意义。因此，肠系膜下动脉及其分支的处理方式仍有可探讨之处。基于此，本研究主要探讨腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉与否对患者短期效果的影响。

本研究结果显示，两组术中出血量、淋巴结清扫数量、术后并发症、术后首次排气时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，表明保留左结肠动脉并无显著优势。这与文献结果一致[10]。吻合口漏一直是直肠癌手术后并发症的关注重点，其与直肠吻合口血运情况密切相关[11-12]，还与其他因素如吻合口张力、肿瘤位置、临床分期等相关[13-14]。本研究结果显示，两组术后吻合口漏发生率差异无统计学意义，原因为：吻合口漏发生的相关因素较多，但术中术者确定切断肿瘤近端肠管后、吻合前会仔细观察肠管血运，确保无血运障碍后完成吻合；此外，由于结肠边缘弓的存在，即使切断左结肠动脉，近端结肠血管亦可通过边缘弓代偿结肠断端附近的血供,使肠管不缺血。

本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。原因为：保留左结肠动脉手术中需仔细打开肠系膜下动脉的动脉鞘，并将左结肠动脉、乙状结肠动脉及直肠上动脉裸化，确认左结肠动脉后，将乙状结肠动脉及直肠上动脉夹闭后切断，并需单独清扫253组淋巴结，因此难度及手术时间增加。本研究结果与沈建凯等的结果(低位结扎与高位结扎手术相比，手术时间延长)一致[15]。

综上所述，腹腔镜直肠低位前切除术中保留左结肠动脉在术中出血、淋巴结清扫、术后并发症、术后首次排气时间及住院时间方面并无显著优势，然而术中保留左结肠动脉在增加手术难度的同时延长了手术时间，因此腹腔镜直肠低位前切除术中不必刻意保留左结肠动脉。

本研究为单中心回顾性分析，经纳入与排除标准筛选合适病例，病例选择具有一定的局限性。此外，对于术中出血评估标准不一，无法提供统一准确的出血量，因此本研究以术后第1天血红蛋白降低程度作为术中出血量的评估指标，但仍受术中与术后补液量、血液稀释程度、术前贫血与否等原因影响，分析指标有一定局限性。希望通过随机对照研究，在制定统一操作及评价标准的基础上进一步验证腹腔镜直肠低位前切除术中保留左结肠动脉的价值。