左侧卧位在腹腔镜肝右后叶切除术中的应用

沈冬勤，常 宝

(华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科，湖北 武汉，430030)

肝右后叶(Ⅵ、Ⅶ段)位于肝脏膈面深部，位置深、暴露困难，手术操作空间有限[1]；此处肿瘤由于位置靠后，难以暴露，开放状态下需在肩胛下方垫沙袋方能较好显露。但开放手术切口较大，肝脏创面较大，患者术后疼痛感强烈，还会引起癌细胞的切口种植，给患者带来极大的身体与精神负担。近年，快速康复理念已在临床护理中得到广泛应用，腹腔镜手术开始在肝脏外科大力开展，越来越多的患者选择腹腔镜手术，经过近30年的发展，腹腔镜肝切除术的安全性与可行性已得到公认，目前在全球肝脏外科医疗中心已基本成为标准术式之一，每年的实施例数甚至超过了传统开腹肝切除术[2]。研究表明，腹腔镜肝切除术具有良好的围手术期与肿瘤学结果[3]，腹腔镜手术具有切口小、疼痛轻、术后康复快、可有效减少术后并发症、加快患者康复速度的优势，同时对患者治疗费用的减少、生活质量的提高均具有重要意义[4]。常规腹腔镜肝切除术一般采取人字位，而肝Ⅵ段肿瘤位于肝右后下段、肝肾隐窝，位置较深在，正常平卧时镜下仅能显露肝Ⅴ段位置，通过调整患者体位，向左侧卧位45°～60°后，肝Ⅵ段切除线调整为切除平面，水平位置，腹腔镜肝切除时根据水平线位置能完整切除肿瘤，确保切缘。肝Ⅶ段肿瘤不但位置深在，而且相对较高，显露更加困难，正常体位不便于观察。即使采取左侧卧位，完全镜下显露Ⅶ段肝脏肿瘤仍存在困难；但可通过调整患者左侧卧位角度，改善肝Ⅶ段肿瘤位置，调整肝肿瘤切除线，以有效显露肝Ⅶ段肿瘤，根据调整后切线进行肝段切除，效果较好[5]。本文总结了2020年1月至12月59例腹腔镜肝右后叶切除术的手术效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组59例患者中男45例，女14例，分为两组，其中左侧卧位组(n=36)患者平均(52.6±5.3)岁；人字位组(n=23)平均(51.2±3.5)岁，两组患者年龄、性别、是否合并病毒性肝炎、肝功能分级、肿瘤部位、是否合并肝硬化、肿瘤直径等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。59例患者一般情况良好，能耐受手术，无肝内或远处转移，未侵犯膈肌；均无腹腔镜手术禁忌证，无上腹部手术史，无严重肝硬化，未合并其他疾病需同时手术治疗，无麻醉禁忌证。采用气管插管全身麻醉施术。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 体位安置

1.2.1 人字位安置 患者脱去上衣与左侧裤腿，身体下移至臀缘平床缘，左上肢置于搁手架上，右上肢内收于体侧，同时抬高患者足跟，放置于床，用包布包裹腿板分开约60°，双侧膝关节上方约束带约束，抬高患者足跟，放置于床腿板上，同时在臀部放置软垫，以减少骶骨出现压疮的几率[6]。见图1。

图1 人字卧位安置图 图2 左侧卧位安置图 图3 左侧卧位安置图

1.2.2 左侧卧位安置 患者脱去衣裤，巡回护士根据患者肿瘤位置，调整左侧卧位角度，肝Ⅵ段肿瘤切除，调整左侧卧位45°～60°。肝Ⅶ段及肝Ⅵ+Ⅶ段肿瘤切除，调整左侧卧位60°～90°[5]。腰背部垫直沙袋，臀部垫弯沙袋，腹部垫直沙袋，双上肢置于垫有衬垫的搁手架上，呈环抱状，左上肢避免接触搁手架的金属部位，右手肘关节以下需置于搁手架上，两腿间垫软枕，健侧腿伸直，患侧腿弯曲，臀部与膝关节上两横指处用约束带固定。见图2、图3。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、出血量、肝门阻断时间、术中调整手术床频次。

2 结 果

两组患者均完成腹腔镜肝右后叶切除术，无中转开腹及围手术期死亡病例。左侧卧位组手术时间、术中出血量、肝门阻断时间、术中手术床调整频次少于人字位组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术效果的比较

3 讨 论

众所周知腹腔镜肝切除术具有创伤小、术后康复快、住院周期短、疼痛轻等优点。但肝右后叶的解剖位置难以暴露；左侧卧位方便术者镜下游离右三角韧带、右冠状韧带、肝肾韧带，暴露肝裸区，从而缩短手术时间。结果显示，左侧卧位组手术时间短于人字位组，这利于患者术后的康复治疗，降低了术后感染及患者因二氧化碳气体吸入过多造成皮下气肿的风险，减轻了术中低体温对患者身体机能的损伤。术中低体温是常见并发症，尤其长时间手术、大手术、老年人手术后尤易发生，临床上将外周体温低于35℃定义为低体温；研究表明，约50%的手术患者中心体温低于36℃，术中低体温会导致术中与术后交感神经兴奋性增高、外周血管收缩、循环阻力增加、血液黏滞度增高等不良后果[7]。从分析结果我们可以看出，左侧卧位组肝门阻断时间短于人字位组，肝门阻断是减少术中出血的有效措施[8]，而长时间的肝门阻断可导致剩余肝脏比较严重的缺血-再灌注损伤，术后可能出现肝功能受损甚至肝衰竭[9]。近20年来，大多数的肝肿瘤切除或肝部分切除术中均采用控制性低中心静脉压技术，以降低静脉压，减少术中失血，然而在使中心静脉压降低的同时动脉血压也会降低，长时间低血压容易导致重要器官灌注不足，而输液量过少会导致组织灌注不足，影响预后[10]。有数据显示，左侧卧位腹腔镜肝右后叶切除术的出血量较人字位少，而术中出血量与术后并发症发生率、手术死亡率明显相关[11]。腹腔镜下能多方位、多角度检查确认肝脏及腹腔情况，且不牵动周围器官，甚至可观察到隐蔽性较大的神经、血管。腹腔镜的视野放大作用可清晰辨认2 mm以上的脉管，并予以恰当处理[12]，对于肝右后叶肿瘤患者，左侧卧位的效果更加显著。本研究中，左侧卧位组术中手术床调整频次低于人字位组，左侧位由于体位优势一般只需调节头高脚低位，而人字位不仅要调节头高脚低，还需根据肿瘤位置调节手术床向左倾斜的角度，容易增加患者坠床的风险。下肢深静脉血栓一般与长期卧床、静脉曲张、血液的高凝状态及手术刺激有关[13]，人字位由于患者长时间仰卧，容易引起术后下肢深静脉血栓形成，侧卧位由于体位的改变及手术时间缩短，降低了这一并发症的发生风险。此外，人字位时患者骶尾部、肩胛部容易因长时间受压而产生压伤，而左侧卧位则改变了受压部位，使容易发生压伤的骶尾部、肩胛部不再受压，从而在预防术中压力性损伤方面具有一定的临床意义，在后期的研究中我们会进一步探讨。需要注意的是，腹腔镜肝切除术不但要求术者具备熟练的镜下操作技术[14]，还需要配合默契，尤其难度较大的肝右后叶肿瘤，器械护士需具备扎实的腹腔镜手术配合技术，熟练掌握肝脏解剖知识，术中集中注意力关注手术进展，以免影响腹腔镜手术的顺利进行、延长手术时间。

综上所述，左侧卧位在腹腔镜肝右后叶切除术中具有视野开阔、暴露好、缩短手术时间与肝门阻断时间、减少出血量及患者术中体位调整频次等优点，具有临床实用价值。