浆细胞性乳腺炎不同治疗方法及其效果的回顾性研究

徐 红，赵 恩，李海霞，薛丽华

浆细胞性乳腺炎是临床上比较棘手的一类乳腺疾病，目前发病率有上升趋势，占乳腺疾病的4%～5%[1,2]。其发病原因较为复杂，一旦发作，发展较为迅速，病变面积较大，临床症状较重，出现红肿、破溃、流脓性分泌物、反复发作，迁延不愈[3]。该病治疗有争议，目前没有规范化统一和认识，主要方法是激素治疗、抗结核治疗、免疫治疗、中药治疗、手术治疗等[4-8]。手术治疗效果一般，术后外形毁损严重，容易给患者身心造成巨大伤害。针对此类病例，本研究筛选出700例典型浆细胞性乳腺炎的病例进行深入分析，从中发现与浆细胞性乳腺炎的相关发病原因并进行干预治疗，疗效确切，现将研究汇报如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选择1997-01至2019-12在我中心就诊的患者，入选标准：病理报告为浆细胞性乳腺炎，至少治疗过1次，随访时间超过6个月，临床资料完整。排除标准：合并有乳腺癌，免疫性疾病；没有治疗效果评价的；随访时间不足半年的。

1.2 指标收集 收集符合入排标准患者的信息，包括性别、年龄、婚姻、症状体征等一般情况，病史有哺乳史者，仔细了解哺乳过程中有无炎性反应、哺乳时间、哺乳是否顺利、断乳方法以及断乳后的表现。了解有无孕育及流产史，也包括所患基础病、患者所服用的药品及服用时间。实验室检查结果包括血常规、红细胞沉降率、抗链O、类风湿因子。乳头有溢液常规做催乳素检查，如果催乳素高于正常值，常规做头部磁共振检查排除垂体瘤，甲状腺功能五项；有脓性分泌液穿刺做培养。

1.3 治疗方法

1.3.1 直接手术治疗 术前诊断浆细胞性乳腺炎，无基础病者即可直接手术。手术方式将病灶直接切除，乳房残余组织直接缝合。

1.3.2 抗结核药联合手术治疗 抗结核治疗后再手术治疗，抗结核药联合[9，10]治疗，口服药物有丁胺卡那、异烟肼、链霉素、左氧氟沙星。抗结核治疗的同时部分有脓肿形成的则先切开引流，脓肿减少后再手术。若无脓肿形成但病变范围大则进行抗结核治疗后手术。

1.3.3 分类治疗 针对乳头有溢液和乳头凹陷的患者，检查乳头溢液的病因，针对病因进行干预治疗。溢液原因分A、B、C三类；A类为微小垂体瘤或者催乳素高的患者，B类为口服其他药物，如抗抑郁药物、高血压或胃病类药引起的催乳素高的患者，C类为妊娠终止或哺乳后断乳不彻底患者。A类口服溴隐亭予以降低催乳素至正常。B类在控制原发病的基础上尽可能予以更换口服药物，除了口服抗抑郁药的患者外都口服溴隐亭降低催乳素至正常。C类患者予以排乳治疗，较重病例部分选择性给予激素泼尼松辅助治疗。

乳头内陷最早的病例以清洁乳头为主，辅助口服激素泼尼松类药物治疗，部分患者行乳头外翻矫正术。

2 结 果

2.1 一般情况 符合入选和排除标准的病例共700例，女693例(99.0%)，男7例(1.0%)；年龄在4～80岁，平均42岁。年龄分布：≤18岁，男1例，女17例；19～25岁，男2例，女79例；26～35岁，男2例，女278例；36～45岁，男1例，女224例；46～55岁，男1例，女65例；56～65岁均为女性，25例；66～75岁3例女性；76～80岁女性2例。未婚72例(10%)，已婚628例(90%)；已哺乳545例(77%)，未哺乳148例(23%)；有乳头凹陷108例，乳头溢液382例；催乳素高[9，10]或有垂体瘤的患者31例，而有抑郁症合并精神类疾病、高血压、内分泌等其他疾病42例，其余都是曾有妊娠终止或哺乳后断乳不彻底患者。病程最短3 d，长者达6～14年，平均8年。

术后病理报告：乳腺组织中见急慢性炎细胞浸润，主要是淋巴细胞、浆细胞，少量白细胞，部分有局部脓肿形成，有异物巨细胞反应。

有脓液的87例抽取分泌物培养，发现仅有1例出现类结核杆菌，偶有1例出现厌氧菌，其他无特殊细菌感染。即使有脓肿形成，发热者仅占21例。

2.2 治疗效果及复发情况

2.2.1 直接手术 共计152例，其中合并乳头有溢液86例，乳头凹陷37例，脓肿形成29例。其中区段切除术147例，保留乳头乳晕腺体大部分切除5例。18例(11.84%)复发，全部是区段切除患者(18/147，12.24%)，切除病灶部位无复发，均在其他象限再次发作。如乳房外侧术后出现内下象限反复发作，在18例复发患者中发现乳头有溢液的9例，乳头凹陷的4例，2例复发是微小残余病灶未“彻底”切除，其余3例复发原因不详。术后随访2年以上，保留乳头乳晕腺体大部分切除的无复发，疗效好，但外观变形。

2.2.2 抗结核治疗 共58例，治疗平均45 d，症状、体征及彩超检查提示无效，其中3例主要考虑外观问题未手术治疗而长期中药治疗，随访1年后失访，疗效不详。55例最后全部选择手术治疗。随访术后两年复发1例。

2.2.3 分类治疗 共计490例。(1)乳头有溢液患者382例：①对于有垂体瘤或催乳素高的31例患者，给予溴隐亭口服，两周后复查19例乳头分泌溢液减轻或者催乳素下降，疼痛及不适有减轻，红肿范围缩小，乳头分泌溢液逐渐减少，这部分患者治疗疗效相对显著。12例在1个月左右乳头分泌溢液减轻或者催乳素逐渐下降，症状逐渐缓解。有3例症状较重如大面积破溃、反复切开引流的患者经过非手术治疗，症状缓解在2个月左右。如图1。②对于口服抑郁类药物或者高血压、胃病类药物引起的催乳素高或者有乳头溢液的患者42例，给予更换原发病口服药物后1个月检查，14例催乳素正常；21例催乳素有下降逐渐在正常值范围，大多在3个月左右症状缓解；7例精神类疾患且症状较重不能保证更换药物后病情稳定，直接予以手术治疗，切除主要大导管。③乳头溢液针对性治疗后手术者约115例，无一例再次发作。(2)乳头内陷患者108例，如图2。在上述直接手术患者中复发18例，乳头内陷患者4例，在未予矫正乳头内陷的这部分患者在手术时发现乳头可挤压出部分膏样分泌物，在纠正乳头内陷后复发率为零。其中18例乳头内陷伴乳头溢液者治疗效果相对较好，而82例无乳头溢液伴有乳头内陷患者治疗难度增加，这一类患者非手术治疗疗效差[6]，72例选择手术治疗。

图1 浆细胞性乳腺炎院外手术两次(垂体瘤，催乳素高)口服溴隐亭两个月治疗前后对照

图2 浆细胞性乳腺炎乳头内陷(女，14岁)

3 讨 论

前期文献[9]报道，浆细胞性乳腺炎有棒状杆菌感染，抗结核治疗有效，所以本文早期行抗结核治疗。然而本研究结果显示，对于浆细胞性乳腺炎的治疗选择联合抗结核治疗无效，本文58例经过抗结核治疗[7]后症状及各项检查提示无一例有效，再者近87例分泌液的培养中未发现结核杆菌的存在，只有类结核杆菌1例，这与有关文献[9，10]报道的结论截然不符。分析文献抗结核治疗有效是真性结核感染或伴继发性细菌感染，否则无理论依据支持。从87例分泌液的培养中也没有发现细菌感染，偶有1例出现厌氧菌，也无其他特殊细菌感染，文献[11]有报道，其文中结果也与本文不符。即使有脓肿形成，患者发烧者占少数，700例患者中只有21例发烧。所以抗炎治疗也必然无效。文献[12]报道抗感染有效，笔者考虑有继发性感染存在，所以抗感染治疗症状缓解是控制了继发性炎性反应，从本文结果看本质上浆细胞性乳腺炎病因并不是结核或细菌感染引起的发作。

本研究发现，选择直接手术治疗的152例中，复发18例，但是总体手术效果看，保留乳头乳晕腺体大部分切除的5例没有复发，病例虽少但说明手术切除越彻底复发率越低[13]，缺点是乳房对称及外观改变比较明显，患者满意度不高。从复发18例看，发现乳头有溢液的9例，4例乳头凹陷，另2例是微小残余病灶未“彻底”切除而复发。其余3例复发原因不详。从复发部位看大多不在原手术区域或者象限范围内，而在其他象限再次发作，在这部分复发患者中乳头有溢液和乳头凹陷的占多数。此直接手术组术前未予重视治疗。正是因为发现术后复发患者的这两特点，所以术前采取了干预治疗，也就是引出了下面的分类治疗，这在其他文献和杂志中尚未报道，本研究属首次。

分类治疗，在第三组分类治疗中将乳头有溢液催乳素高或者有垂体瘤、或者口服抑郁精神类药物及部分高血压、胃病类药，以及断乳不彻底患者治疗乳头溢液，乳头溢液减少的同时症状也在减轻，此时再行手术切除病灶则复发率明显降低。先后或者同时发生双侧浆细胞性乳腺炎较多病例也是这类未治疗乳头溢液患者。随访中发现催乳素有波动则病情也有变化，这大多在抑郁症及精神病患者中出现，主要是病情不稳定与服药有关，这也进一步证实乳头溢液与浆细胞性乳腺炎之间有密切关系，笔者在前期文章中有报道[13]。所以乳头有溢液建议尽可能检查原因治疗原发病，积极治疗乳头溢液问题可提高手术治愈率。

乳头凹陷这部分患者，直接手术组复发4例都是未予纠正乳头凹陷，所以第三组在手术治疗切除病灶的同时予以外翻矫正乳头后几乎无复发病例，推测是否与假性溢液形成有关？乳头凹陷后凹陷的乳头表面脱落坏死的表皮细胞[17]长期积聚在湿润闭塞的环境中成黏液并形成假性溢液并诱发浆细胞性乳腺炎发作？其机制需要进一步研究证实。

对于单纯选择激素类治疗病例，尤其在乳头凹陷的患者中大多疗效差，停药后病情反复，且激素不良反应明显，最后选择手术治疗。部分病因治疗的患者中配合少剂量泼尼松可以使炎性反应减轻，病情缓解。但从本研究结果看，激素类药物不是主要治疗方法，更不宜选择大剂量使用治疗[22]，这与文献[15]报道结果不符。停止激素治疗后症状反复。所以治疗不建议选择激素。

浆细胞性乳腺炎的治疗较为复杂，本研究提示应该控制溢液、配合小剂量激素治疗，纠正乳头凹陷为主的前提下手术治疗，才能获得到良好的治疗效果。