负压封闭引流联合臀大肌肌皮瓣修复臀周深度创面

胥学冰，史昌乾，唐亦复，司 迎，张晓启，李 强

随着我国社会工业化的进程和人口老龄化的加速，车祸后昏迷、截瘫及老年人慢性消耗性疾病发生率呈上升趋势。由于长期卧床，骶尾部、股骨大转子、坐骨结节等臀周部位受压，极易引起软组织坏死，严重者深及肌肉和骨骼，且多伴有感染。不但病程长，机体消耗大，非手术治疗很难根治，多选择手术治疗。负压封闭引流术可有效去除创面坏死组织、防治创面感染、促进肉芽组织生长，为二期手术创造良好的受区。臀大肌肌皮瓣具有丰富的组织量，血运丰富且具有良好的抗感染能力，在临床中广泛被应用。本研究采用负压封闭引流术联合臀大肌肌皮瓣治疗35例臀周部深度创面，临床效果满意。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012-07至2019-07武警辽宁总队医院烧伤科治疗的35例臀周部深度创面患者为研究对象，其中男22例，女13例，年龄35～75岁。臀部褥疮19例，热压伤7例，电接触性损伤6例，臀部持续烫伤3例。创面位置：骶尾部18个，股骨大转子9个，坐骨结节5个，其他部位3个。体表创面或潜在创底，大小5 cm×6 cm～15 cm×20 cm，均为深度创面，创基凹陷，被覆坏死组织，有不同程度的肌腱、肌肉坏死，部分创面骨质外露，关节囊开放。

1.2 方法

1.2.1 综合治疗措施 入院后行静滴抗生素抗感染，营养支持治疗(静脉营养与胃肠道营养相结合)，维持水、电解质酸碱平衡，静滴丙种球蛋白提高免疫力，静滴白蛋白纠正低蛋白血症，维护各脏器功能等治疗。

1.2.2 前期创面常规处理 入院后取创面分泌物行细菌培养和药物敏感试验，尽量清除创面附着坏死组织，窦道可适当切开引流，用3%过氧化氢溶液、碘伏和生理盐水反复冲洗创面后，覆盖银锌霜纱布包扎处置，促进创面坏死组织溶脱。

1.2.3 负压封闭引流术 术中尽量清除创面坏死组织、变性坏死的筋膜、肌肉、窦道、感染坏死的关节囊组织，骨质外露可咬去骨皮质至松质骨后锉平，用3%过氧化氢溶液、碘伏及生理盐水冲洗2～3遍，彻底止血，缝合固定，贴附密封，操作时避免过度牵拉及反复粘贴，预防张力性水疱[1]，持续负压吸引，负压值0.02～0.04 mPa。采用普朗特行引流管冲洗[2]，1次/d,根据负压引流量及局部创面异味等情况，部分坏死组织较多或渗液多的创面负压引流1～2周。

1.2.4 手术方法 根据缺损部位、大小及形状设计臀大肌上部肌皮瓣21例，臀大肌下部肌皮瓣14例。臀大肌上部肌皮瓣以髂后上棘与股骨大转子尖端连线为轴心线，连线中上1/3交点为旋转轴点，根据皮瓣设计先作臀部外上方切口，切开皮肤及筋膜，寻找臀大肌和臀中肌间隙，钝性分离掀起臀大肌，用手指在臀大肌深面向皮瓣远端分离，远侧皮瓣切开后，根据血管走形作内下切口，掀起臀上肌，小心分离臀上动脉浅支血管蒂部，最后作内侧切口，形成以臀上动脉浅支为血管蒂的岛状肌皮瓣，将皮瓣旋转修复创面，供区创面用中厚皮片覆盖。

臀大肌下部肌皮瓣以坐骨结节上方5 cm为旋转轴点，沿下侧臀缘行切口，显露臀大肌下缘，以手指于臀大肌深层钝性分离，游离臀大肌至股骨附着点，适当离断外侧臀大肌部分束支，向内或向外旋转修复创面，供区可一期闭合。

2 结 果

2.1 手术结果 35例皮瓣完全成活，4例皮瓣下积液，经换药后愈合，术后随访3个月～2年，受区皮瓣平整，质地软，外形美观，功能恢复满意。

2.2 典型病例 患者，男，47岁，因热炕烫伤左髋部入院，创基覆盖大量坏死组织，有坏死腱性组织附着。入院后第3天，行左髋部创面扩创、负压吸引术，术后第7、14天更换负压吸引装置，术后第26天，可见部分创基生长肉芽组织，大转子骨质外露。术后第27 天，行左髋部创面扩创，臀大肌肌皮瓣转移，自体皮移植术。游离臀大肌，掀起臀大肌，推进至大转子处，充分覆盖，移植自体皮片封闭缺口，术后皮瓣、皮片成活良好，创面封闭(图1)，术后第40天患者痊愈出院。

图1 臀大肌肌皮瓣修复臀周深度创面

3 讨 论

老年人慢性消耗性疾病、车祸、截瘫等患者长期卧床，且多伴有低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、坠积性肺炎等全身不良因素，臀周部位受压易形成面积较大的深度创面，甚至发展为骨质外露的创面，病情复杂多变[3]。首先应积极治疗基础疾病，调整全身状况[4]。传统的清创、换药等治疗，需不断更换敷料，疗程长、易复发、疗效差，往往需要长时间的换药治疗，增加了患者的痛苦及经济负担[5]。笔者认为，本研究采用负压封闭引流术的优越性主要有以下几点：(1)早期可不需彻底清创，最大限度的保护间生态组织。(2)负压泡沫材料充分填塞腔隙，避免留有无效腔，高效充分彻底引流创面分泌物，促进肉芽生长和创面愈合[6]。(3)暂时封闭创面，控制感染，避免创面继续加深，使创面达到治疗前伤口局部所需的良好条件。Mou⊇s等[7]对治疗手术关闭前需处理的开放性切口的研究发现，负压封闭引流术治疗组细菌数量远低于常规湿纱布组。(4)可改善局部微循环，减轻组织水肿。高负压状态的吸引力对于血液循环也有积极的帮助作用，有利于加快创面的愈合[8]。

臀大肌属于双血管型的菱形肌，能够形成多种形式的皮瓣，可形成岛状皮瓣、推进皮瓣、旋转皮瓣等不同形式的肌皮瓣[9]，是臀周部深度创面修复时首选的肌皮瓣, 全臀大肌肌皮瓣具有良好的衬垫作用，其缓冲能力强，且抗压、耐磨，用其进行创面修复后复发率低[10]。本研究35例行臀大肌肌皮瓣转移均取得成功，笔者体会：(1)臀大肌肌皮瓣血运丰富，抗感染能力强，可修复臀周部创面，成功率高；(2)皮瓣切取操作简单，不需显微缝合血管，适合基层单位；(3)臀大肌是髋关节伸肌，全臀大肌肌皮瓣转移术对髋关节功能影响较大，对于截瘫患者可采用劈裂的臀大肌肌皮瓣进行创面修复[11]；(4)造成的创伤小，可进行组织动员及移动的量较大；(5)组织瓣的血流丰富，抗感染能力强，且肌层的衬垫作用好，有利于修复凹陷性缺损，预防褥疮复发；(6)可完整的保留深层的臀大肌，充分维持肌力的平衡；(7)肌皮瓣转移后，缺损区无明显的隆起，供区无明显的凹陷畸形。

总之，臀周部深度创面全身情况差，病程长，治疗难度大。采用负压封闭引流联合臀大肌肌皮瓣修复臀周深度创面，临床效果满意，治愈率较高，适合临床推广应用。