上颌窦积液检查在溺死诊断中的应用

陈震，刘晓菲，封华，唐金河，赵春梅，郭绍将，陈庆，刘力

1.山西医科大学法医学院，山西 太原 030001；2.北京市公安局刑事侦查总队，北京 100023；3.北京市公安局海淀分局刑事侦查支队，北京100192

水中尸体是否为生前入水是法医学鉴定的首要问题[1]。目前，法医学实践中对典型溺死的诊断主要依靠组织病理学特点，如水性肺气肿等，但是组织病理学的改变并非绝对特异性指标，而将硅藻检验作为溺死的“金标准”在业内亦存在争议。随着医学影像学技术的发展，死后CT 扫描已经应用于法医学领域[2-3]，关于溺死尸体的CT表现也有报道[4-5]。2005年，AGHAYEV等[6]通过对尸体进行CT 及MRI 扫描，发现在汽船事故中死亡的尸体除存在机械性损伤外，还在鼻窦、胃及十二指肠内发现积液，可见肺膨隆、肺部马赛克征等，结合肺内硅藻的检出，可认定溺死。2010 年，万雷等[7]利用多层螺旋CT 判定溺死1 例。故采用死后CT 认定溺死已成为法医学检验的新趋势。CT 扫描可在不破坏尸体的情况下，清晰准确地呈现溺液进入机体后器官组织的病理学改变，如上呼吸道泡沫样积液，呼吸道和消化道积液或异物沉积，肺体积增大以及肺部CT 图像呈毛玻璃样改变等。另外，虚拟解剖对隐秘、复杂结构的探查具有独特的优势，如可观察鼻窦积液的情况[8]。也有文献[6，8]指出，在溺死案例中常见上颌窦积液，但上颌窦积液也见于非溺死尸体中。因此，本研究拟对溺死尸体与非溺死尸体上颌窦积液的形态及CT 值进行研究，探讨上颌窦CT 检查在溺死诊断中的应用。

1 材料与方法

1.1 案例资料

收集2019 年在北京市公安司法鉴定中心行CT检查的154 例成年未腐败尸体进行回顾性研究，其中确认溺死者31 例，非溺死者123 例（水中发现的尸体有7 例），包括机械性损伤死亡55 例、疾病死亡40 例、机械性窒息死亡14 例、烧死4 例、中毒死亡7 例、电击死3 例。所有案例尸体CT 检查均在死亡后72 h 内完成。

1.2 CT检查

采用64 排螺旋CT（德国西门子公司）对尸体进行头部扫描。尸体呈仰卧位。扫描层厚为5 mm；软组织窗位为35～50 Hu，窗宽为300～400 Hu；骨窗窗位为200～800Hu，窗宽为1500～2000Hu；重建层厚为1mm。

1.3 图像分析

CT 图像均被发送至3D DICOM 工作站（Anythink CT Plus v4.2，北京思创贯宇科技开发有限公司）。经临床影像学专家双盲阅片，统计上颌窦积液检出率。通过观测选取积液最多的平面，选取积液中心部位进行CT 值测量，并通过工作站模块测量液体体积。

1.4 统计分析

所得数据使用SPSS 25.0 软件进行统计分析，组间比较采用两独立样本t检验，检验水准α=0.05。

1.5 上颌窦穿刺

于距下鼻甲1 cm 处至同侧眼外角作连线，在连线与鼻唇沟交界处进穿刺针，针孔方向与连线方向一致，有落空感即进入上颌窦窦腔，抽取积液，观察其成分，并对穿刺液进行硅藻检验，以辅助鉴别溺死与非溺死。

2 结果

2.1 一般情况

31 例溺死者中，男性19 例（61.3%），女性12 例（38.7%）。死者平均年龄为50.45 岁，最大者85 岁，最小者19 岁，其中10～20 岁1 例，21～30 岁4 例，31～40 岁2 例，41～50 岁9 例，51～60 岁8 例，61～70 例3 例，71～80 岁3 例，81～90 岁1 例。31 例溺死尸体的发现地中，有28 例在水域河道内，2 例在水塘内，1 例在泳池内。31 例中，死亡时间最长约3 d，最短仅数小时。31 例溺死者的CT 图像中均检出上颌窦积液，详见表1。

表1 溺死者上颌窦积液的CT值及积液量Tab.1 CT value and volume of maxillary sinus effusion in drowning

续表1Continued Tab.1

123 例非溺死者的CT 图像中，仅24 例在上颌窦内检出积液，详见表2。

表2 非溺死者上颌窦积液的CT值及积液量Tab.2 CT value and volume of maxillary sinus effusion in non-drowning

2.2 上颌窦积液的影像学表现

31 例溺死者的上颌窦积液量为1.2～11.2 mL，表现为上颌窦窦腔内质地较均一的液平（图1），部分案例上颌窦内可见高密度沉淀物，未见黏膜增厚，尸体检验过程中可见口鼻周泥沙附着、气道内泥沙沉积。

图1 溺死者双侧上颌窦可见液平Fig.1 Fluid-level in both maxillary sinuses of the drowning

24 例非溺死者的上颌窦积液量为0.4～13.4 mL，部分表现为液平，部分呈波浪样，部分呈毛刺状，其内可见空气（图2），部分质地不均匀，部分伴有黏膜增厚。

图2 非溺死者（冠心病死亡）双侧上颌窦可见不规则形积液Fig.2 Irregular effusion in bilateral maxillary sinuses in non-drowning（death from coronary heart disease）

2.3 上颌窦积液的检出率及CT值

31 例溺死者均在上颌窦中检出积液，检出率为100%，其中4例为单侧积液，占12.90%；27例为双侧积液，占87.10%。上颌窦积液的CT 值为6.08～19.02 Hu，平均值为12.85 Hu（表1）。

123 例非溺死者中检出上颌窦积液24 例，检出率为19.51%，其中单侧积液11 例，占8.94%，双侧积液13 例，占10.57%。上颌窦积液的CT 值为23.68～77.75 Hu，平均值为42.08 Hu（表2）。24 例中，10 例为疾病死亡，上颌窦积液的CT 值为24.23～43.10 Hu；10例为机械性损伤死亡，伴有头面部骨折、蛛网膜下腔出血及脑挫伤，上颌窦积液的CT值为23.68～77.75Hu；2 例为机械性窒息死亡，上颌窦积液的CT 值为26.53～64.00Hu；1例为烧死，上颌窦积液的CT值为49.50Hu；1 例为电击死，上颌窦积液的CT 值为40.38 Hu。

对溺死者和非溺死者上颌窦积液的CT 值进行两独立样本t检验，溺死者的CT 值低于非溺死者（P＜0.05），但两者的积液量差异无统计学意义（P＞0.05）。对溺死者的双侧上颌窦积液量、非溺死者的双侧上颌窦积液量分别进行两独立样本t检验，两侧积液量差异均无统计学意义（P＞0.05）。

非溺死案例中，有7 例为水中发现的尸体，均未在上颌窦内检出积液。其中3 例为死后抛尸（2 例为机械性损伤致死，1 例为机械性窒息致死），均为碎尸后将尸块丢入水域中；4 例存在高坠情节（2 例死亡原因为高坠致创伤性失血性休克；2 例尸体被发现时呈俯卧位，现场有水坑或浅水洼，尸体口鼻部浸入水中，死亡原因为脑梗死）。

2.4 上颌窦穿刺结果及硅藻检验结果

本研究55例上颌窦积液案例穿刺成功率为100%。溺死者上颌窦穿刺液呈清亮状，部分呈淡粉色，主要由溺液、黏液、空气及血液组成；非溺死者中疾病致死者上颌窦穿刺液呈脓液状，其他死亡原因致死者为血性液体。

对所提取的上颌窦积液进行硅藻检验：31 例溺死者中有30 例检出与溺水地相同富集的硅藻，1 例未检出硅藻，其溺水地为室内泳池；24 例非溺死者的上颌窦积液中均未检出硅藻。

3 讨论

水中尸体是否为生前入水，法医病理学检验主要依靠口、鼻部蕈样泡沫等尸体征象，以及上呼吸道内溺液、泡沫、异物和水性肺气肿等解剖所见来判断，并结合器官的硅藻检验结果综合认定死亡原因。但随着死后时间的延长，如蕈样泡沫等尸体征象会消失，其他征象也并不是溺死所特有，因此，很多时候溺死的诊断还是要依靠案情和现场调查[8]。

对于水中尸体，虽然尸体解剖检验是高可信度的方法，但因为其有创性，在非正常死亡案件中运用常存在一定的困难。本研究通过尸体CT 图像观察上颌窦是否存在积液以及积液的CT 值来判断是否为溺死的检验方式无疑是无创兼并高可信度的。

本研究发现，溺死者上颌窦积液CT 值为6.08～19.02 Hu，平均值为12.85 Hu，非溺死者上颌窦积液CT 值为23.68～77.75 Hu，平均值为42.08 Hu，溺死者上颌窦积液CT 值明显低于非溺死者。

通过对上颌窦穿刺取得的积液进行性状观察及成分检验，发现溺死者上颌窦积液由溺液、黏液、空气及血液组成，表明上颌窦积液确实为生活反应，即外源性的溺液进入呼吸道，刺激呼吸道黏膜分泌大量黏液，黏液、溺液及空气三者经剧烈的呼吸运动而相互混合[9]，部分案例黏膜由于压力增加而引起小血管破裂出血，则积液呈粉红色，亦不能排除穿刺操作中的血液污染。而非溺死者上颌窦积液主要成分为脓液或血液，部分案例如颅脑损伤、高坠、烧死中积液内血液含量高，故CT 值远高于溺死者。

本研究中7 例在水中发现的尸体，上颌窦内均未检出积液，而溺死者上颌窦均可见积液，故认为上颌窦积液是人体进入水环境后主动呼吸，机体对外源刺激反应的后果。

考虑目前尸体的CT 检查尚未在全国普及，笔者认为，在不具备CT 检查条件的地区，对水中尸体可采用上颌窦穿刺术进行积液的硅藻检验以确认溺死，这也是一种微创且有价值的检验方法。

本研究上颌窦内积液量少的部分非溺死案件中，在翻动尸体时可见鼻腔涌出与上颌窦穿刺液性状相同的液体，且在阅片时发现死者上颌窦与鼻腔之间的开口较大，但不能确定是先天发育差异还是后天手术干预所致，故上颌窦积液的CT 检查存在假阴性的可能。尸体出水后需要注意观察，若在检验中发现鼻腔内大量清亮液体涌出，则应更加注意溺死的其他尸体征象。