CEUS对肝炎和/或肝硬化背景下小肝癌的早期诊断

陈端珍，庞兴美，董志坚，何维耀臻

（昆明市第三人民医院超声科 云南 昆明 650041）

肝癌是现今发病率和病死率最高的肿瘤。乙型或丙型肝炎及各种原因所致的肝硬化是肝癌的高危因素[1]，肝癌的流行病学特点显示，肝炎高发的国家和地区同时也是肝癌高发区，同一地区内肝炎人群发生肝癌的比率比正常人群高。临床上肝癌患者常有肝炎—肝硬化—肝癌的病史，肝炎和/或肝硬化与肝癌发生极为密切。长期慢性炎症会造成肝纤维组织增生，纤维组织大量增生会导致肝硬化，肝纤维化和/或肝硬化背景下容易导致小肝癌的误诊和漏诊[2]，小肝癌的早诊早治是提高患者生存率和生存质量的关键，故此，早期明确肝炎和/或肝硬化背景下肝脏局限性病灶（d＜3 cm）的良恶性非常重要，为小肝癌患者赢得最佳的手术时机和取得良好的手术效果，能大幅度减轻小肝癌患者家庭的医疗经济负担及精神压力，同时也在一定程度上减轻国家的沉重医保负担，产生良好的社会效益和经济价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2019年5月—2020年10月本院住院有肝炎病毒感染病史发展或不发展至肝硬化以及无肝炎病史其他原因所致肝硬化患者 79例，合并肝脏局限性病灶（d＜3 cm）106个。其中男性51例，女性28例，年龄24～73岁，平均年龄47岁，所有病灶均行超声造影和超声引导穿刺活检，超声造影的标准参照。

1.2 方法

采用PHILIPS-iU Elite彩超超仪，突阵探头频率2.5～6 MHz。先用常规超声US）模式扫查肝炎或/和肝硬化背景下局限性病灶（d＜3 cm），记录病灶的位置、大小、形态、边界、内部回声及彩色血流等情况，然后选择最佳观察切面调至超声造影（CEUS）模式。于右前臂浅表静脉快速团注（时间为3 s）刚配置好的造影剂六氟化硫混合液2.4 mL，随后用5 mL生理盐水冲管。推注完毕开始计时，储存动态图像120 s，然后移动探头快速全肝范围内扫查，观察感兴趣区外有无异常灌注。术前签署知情同意书，右前臂置好三通管，用5 mL生理盐水对造影剂进行稀释，充分摇匀。造影过程中嘱患者平静呼吸，造影完毕后由两位医师（至少含一名副主任医师）对动态图像进行回放观察，记录超声病灶的增强时间、增强方式、达峰时间、消退时间、廓清时间，出具超声报告评估病灶的良恶性。

1.3 超声引导下穿刺活检及追踪病理结果

对上述造影病灶进行实时超声引导下穿刺活检：常规消毒、铺巾，2%利多卡因对穿刺点局部麻醉，嘱患者配合呼吸，在实时超声引导下用18G对靶目标进行取材，不同方位取肝组织2～3条送检，然后追踪病理结果。

1.4 统计学处理

采用统计软件SPSS 22.0，统计方法χ2检验和Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肝炎和/或肝硬化背景下合并肝脏局限性病灶（d＜3 cm）106个，其中增生结节病灶49个，血管瘤病灶16个，小肝癌病灶35个，其他病灶6个，常规超声（US）诊断符合率为33.3～65.3%，平均符合率50.9%，CEUS诊断符合率为66.7～88.6%，平均符合率85.8%。尤其对小肝癌病灶诊断符合率由37.1%提升至88.6%，对增生结节病灶、血管瘤病灶诊断符合率也进一步提高[3]。与US对比，CEUS对肝脏局限性病灶良恶性判断符合率提高[4]，差异具有统计学意义（Fisher=0.5671，P＜0.05），详见表1。

表1 US、CEUS对肝脏局限性病灶良恶性判断符合率对比分析[n（%）]

3 讨论

目前诊断小肝癌的方法较多，如CT、MRI、肿瘤标记物的检测等，肝组织活检是唯一的“金标准”，但获取肝组织有创伤性、出血性等风险，并受患者能否接受意愿的影响，临床应用有其局限性[5]。早期确诊小肝癌，为患者赢取外科手术切除机会，提高患者的生存率和生存质量。超声检查（US）具有实时、无创、高分辨率、操作简便、灵活直观、廉价等优点，临床上首先其作为慢性肝病的定期检查手段，它在一定程度上判断肝纤维程度，并能在肝纤维和/或肝硬化背景下观察肝脏局限性病灶的位置、大小、形态、边界及内部回声等二维声像特点及部分彩色血流情况，但对低速血流信号、微血管血流信号不能显示，对回声接近周围组织的病灶显示不清及难以准确判定病灶的边界。超声造影（CEUS）采用造影剂与生理盐水混合摇匀后形成稳定的气体微泡混悬液，经右前臂静脉快速团注进入全身血液循环，血液中的微泡在不破裂的情况下产生非线性效应，配合低机械指数的实时谐波成像技术而达到超声造影的目的，能够连续、实时观察病灶的微型化灌注全过程，增强病灶与周围组织对比分辨率，显示病灶微血管的血流，动态定量评估病灶的微灌注，能够帮助鉴别肝炎和/或肝硬化背景下合并的肝脏局限性病灶的良恶性，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要的影像学参考资料。

近年来，CT增强、MRI检查对小肝癌的诊断有较高的诊断能力，但其费用高、辐射强、不良反应发生率相对较高，不能动态观察血流的“灌注、清除”全过程[6]。超声造影剂大小与红细胞相当，是真正的纯血池造影剂，不会外渗到血管间隙，通过呼吸代谢，不良反应少，有则为非严重、短暂的、可自行恢复，经后期观察随访无后遗效应。超声造影（CEUS）可弥补CT增强、MRI检查的缺陷，但超声造影易受病变位置、腹腔胀气、肥胖体型、心脏搏动、患者呼吸等因素的影响，同样CT增强、MRI检查同样可弥补超声检查的部分不足。可见各种影像学检查各有其优势及不足，应根据病人的实际情况综出应用、取长补短、全面评估，为小肝癌的早期诊断提供更多的检查手段，实现小肝癌早诊早治的目的。本研究结果得出，超声造影（CEUS）在诊断肝炎和/或肝硬化背景下并发小肝癌的准确率达88.6%，与相关文献相符[7]，可应用常规超声（US）检查作为肝癌好发基础病（肝炎和/或其他原因所致肝硬化）的常规检查，在检查过程中如若发现肝脏局限性病灶时，可追加超声造影（CEUS）进一步明确病灶的良恶性，简化患者反复就诊及多学科就诊的繁琐过程，对减轻患者的经济负担、精神压力、身体痛苦有积极的作用。

综上所述，超声造影对肝炎和/或肝硬化背景下并发小肝癌有早期诊断价值，可作为鉴别肝炎和/或肝硬化背景下合并肝脏局限性病灶的良恶性的检查方法，它有经济、实惠、准确率高的优势，对推进小肝癌的早诊早治有较高的临床应用价值。