导师运用四草汤治疗儿童过敏性紫癜经验

李梦琪 黄南 张成丹 邓洋 邹纯燕 车朝敏 谢太琴 欧阳晓勇

摘要：过敏性紫癜是皮肤科多发难治的细小血管炎，常见儿童皮肤病，中西医治疗本病各有优点，中医药在缩短病程、提高疗效、降低复发率、减少副作用等方面具有优势。笔者运用国家级名老中医刘复兴的自拟方四草汤，结合欧阳晓勇教授临证经验，道驭法术，合方治之，多有佳效。

关键词：儿童;过敏性紫癜;四草汤;刘复兴

中图分类号：R554.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）04-0044-04

过敏性紫癜是皮肤科常见的多发生于儿童的变态反应性疾病，吾师治疗儿童过敏性紫癜奏效显著，擅长化裁国家级名老中医刘复兴的自拟方——四草汤。导师欧阳晓勇教授是刘复兴教授学术继承人，第四批“全国中医临床优秀人才”，系云南省中医医院皮肤内科主任，尤善经方治疗皮肤病，临床尤重辨证，用药精炼，现将欧阳晓勇教授运用四草汤治疗儿童过敏性紫癜的临床经验总结如下，望同道斧正。

1 中西医对过敏性紫癜的认识

过敏性紫癜是一种自身免疫性疾病，是IgA抗体介导的超敏反应性细小血管炎，其特点为非血小板减少的皮肤紫癜，可伴有腹痛、关节痛及肾脏病变。本病冬春季易发，男性发病多于女性，发病前常有上呼吸道感染、低热及全身不适等症状，皮损好发于下肢，以小腿伸侧为主，重者可延及上肢或軀干。研究显示儿童过敏性紫癜每年发病率高达（3～26.7）/10万[1]，且有逐年上升趋势。治疗方面，西医多采用抗炎、抗过敏、控制感染等对症综合治疗，病情重者可予激素控制炎症反应，远期疗效局限，对于缩短病程、疾病复发、避免重要脏器的损害，目前并无确切疗效。

近年研究显示中医药治疗儿童过敏性紫癜有缩短病程、提高疗效、降低复发率、减少副作用等优势，无明显不良反应[2]。中医将过敏性紫癜称之为“葡萄疫”、“紫斑”、“斑毒”。明·陈实功《外科正宗》曰：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症。”明确提出本病外感病因及临床表现;清·王清任《医林改错》记载：“紫癜风，血瘀于肤里。”即“瘀”是本病发病的重要病理因素。本病病因可总结为“风、湿、虚、热、瘀”所致，儿童过敏性紫癜的外因与外感风湿热邪或饮食不节有关，内因责之于小儿肺脾肾不足，初期以实证为主，后期多转为虚证或虚实夹杂。

2 四草汤的来源及方机

2.1 来源 四草汤是国家级名老中医刘复兴自拟而成，即紫草、茜草、旱莲草、仙鹤草，功效：凉血活血，止血消斑，主治：瘀阻肌肤证，如：各种紫癜、色素沉着、毛细血管扩张、网状青斑、脉管炎等。

2.2 立方之本 中医认为：小儿稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，外感四时不正之气，六气皆从火化，郁于皮毛肌腠之间，风热与血热相搏，两阳伤络，迫血妄行，成为离经之血，渗于皮下，发为紫癜;或小儿先天禀赋不足，肺脾肾亏虚，疾病迁延不愈，耗伤气阴，气虚统摄无权，血不循经，溢出脉外;或阴不制阳，阳亢于外，血随火动，渗出脉外，均可发斑。气阴两伤，伏热内生，相火妄动，血热未清，新感引动伏邪，导致紫癜迁延不愈，反复发作。

四草汤中君药紫草，性味苦寒，清热凉血活血，解毒透疹消斑，除血分之热邪;茜草苦寒，凉血止血，活血祛瘀，有止血不留瘀的特点，旱莲草酸甘，养阴益肾，两药凉血滋阴共为臣;佐使药仙鹤草，味苦涩，又名脱力草，补气收敛止血。全方动静结合，阴阳共济，共奏凉血活血化瘀，补气止血消斑之效，既克服了血热妄行致瘀，又顾及气虚不摄而致瘀[3]，切中上述“火（实、虚）热熏灼，迫血妄行”、“气虚不摄，血溢脉外”之病机。

3 四草汤治疗儿童过敏性紫癜的发挥

3.1 随病治之 腹型和肾型中便血、血尿、蛋白尿用于治疗前后作对照，延展中医望诊，评估疗效及预后。本病发病机制为全身细小血管炎，血管壁通透性性增高，血细胞漏出管腔，从而产生便血、血尿等出血症状;肾小球滤过率降低，蛋白漏出形成蛋白尿。现代药理研究表明，紫草具有较好的抗菌、抗炎、抗过敏、免疫调节等作用[4]，其余三草均具有止血功效[5-7]，临床上用于各种出血症，故便血、尿血可止;四草均有抗炎作用，可降低毛细血管通透性，故蛋白尿亦可治。

3.2 随证治之 紫癜并非唯一症状，临床中常见混合型紫癜，如：腹痛、关节痛、关节肿胀、腰痛，下肢可见肾性水肿。因本病属变态反应性疾病，毛细血管通透性增高，组胺释放，部分患者有瘙痒症状。“瘀血”贯穿本病始终，血行瘀滞，不通则痛，故见腹痛、关节痛，四草汤活血与止血并存，止血不留瘀，血行顺畅，通则不痛;《金匮要略·水气病》云：“血不利则为水”，故见关节肿胀、下肢水肿，紫草功用中“利九窍，通水道”，导邪从小便出，可治肿胀、水肿;腰为肾之府，肾脏受损则见腰痛，旱莲草入肾经，滋阴益肾，缓解腰痛;风邪客于肌肤，故见瘙痒，四草凉血祛风，瘙痒亦止。

4 道驭法术，合方治之

4.1 风

4.1.1 风热伤络-荆芩汤 风为百病之长，其性善行数变，故可见瘙痒，风邪常可兼夹他邪致病。临床症见：皮损鲜红，发无定处，常分批出现，皮肤瘙痒，可伴关节游走性疼痛，舌红，苔薄黄，脉浮数。导师常用刘复兴经验方-荆芩汤：荆芥15 g，黄芩15 g，生地30 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，紫草30 g，本方从血论治，取“治风先治血，血行风自灭”之意。

4.2 湿

4.2.1 湿热痹阻-三妙散 《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。伤于湿者，下先受之。”湿为阴邪，易袭阴位，最易侵袭人体下部，故下肢疾病多以寒湿、湿热为主。湿热下注，阻滞经络，气血不畅，化为瘀血;热邪灼伤津液，损伤脉道，迫血妄行，离经之血加重瘀血凝聚，故紫癜多发于下肢。临床症见：起病急，皮肤可见鲜紫斑块，腰以下对称分布，伴身重困倦，身热，口渴不欲饮，口苦粘腻，关节红肿热痛，尿黄赤，大便不爽，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。

三妙散是由清·张兆嘉所著《成方便读》中的四妙丸化裁而来，欧阳晓勇教授常将原方中的苍术去除，去苍术芳香燥烈太过而助热伤阴之弊。三妙散组方用意源于《至真药大论》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泻之”，湿去热孤，病去自止。三妙散和四草汤合用，在清热凉血，活血止血的同时，兼顾健脾利水化湿，标本兼治，顽疾得愈。

4.3 热

4.3.1 肝胆郁热-柴胡类方 柴胡类方是以小柴胡汤为基础方的一组方剂，其中包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤。胆腑郁热，枢机不利、肝脾同调理论贯穿始终。临床症见：皮损鲜红，多位于下肢两侧，情绪抑郁时较重，伴胸闷，心烦喜呕，不欲饮，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦。

柴胡在《神农本草经》载：“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，久服轻身，明目，益精。”柴胡清轻，可引清去浊，促进六腑新陈代谢，推陈致新，故六腑凡有积滞，皆能散也。太阳主开，阳明主阖，少阳主枢，少阳三焦枢机不利，肝胆邪气来克脾土，全身气血津液升降出入失常，导致血不循经，溢出脉外，发为紫癜。柴胡类方皆可通利三焦，畅达气机，肝脾同调，调达气血;胆热清透得解，气机升降相因，三焦气血通调，紫癜可愈。

4.4 虚

4.4.1 阴虚火旺-猪苓汤 小儿为纯阳之体，感邪多化火化热，初期以实热或湿热为主，久病或热病后，余热未清，湿邪未尽，气阴两伤，阴虚火旺，损伤血络，形成皮肤紫癜，且多数出现尿血反复，亦可见皮损虽退，但尿液中仍见红细胞。临床症见：皮肤暗红色斑点或斑块，时发时止，伴潮热盗汗，心烦少寐，手足心热，鼻衄，齿衄，月经量多，甚则尿血、便血，舌红少苔，脉细数。

阳明之热影响下焦，热与水結，膀胱气化不利，可见小便不利、尿血，故以养阴止血为主，清热利湿为辅，方选猪苓汤清热利水育阴，《古今名医方论》引赵羽皇：“仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。”猪苓、茯苓甘淡利水不伤阴，泽泻、滑石甘寒清热，走下焦利湿热，阿胶补血止血，养阴润燥，去瘀生新，对治愈尿血症状极为重要，不致反复。

4.4.2 脾肾阳虚-真武汤 患儿素体体弱或初期清热凉血太过，损伤坎中真阳，阳衰寒饮甚，水反侮土，湿邪泛滥，经络凝滞不通，气血运行失常，离经之血便是瘀，故见紫癜。临床症见：皮疹若隐若现，色淡红，遇寒加重，伴面色晄白，畏寒肢冷，腹痛，浮肿少尿，血尿、蛋白尿反复出现，舌淡胖，有齿痕，苔水滑，脉沉细弱。

真武汤治脾肾阳虚型紫癜，温阳化气，健脾利水，水津四布，五经并行，正所谓“离照当空，阴霾四散”、“益火之源以消阴翳”。本证需重点关注舌脉象，临床上导师常教导：“皮肤病需观察皮损颜色，当皮损颜色与舌脉象不一致时，舍皮损从舌脉;若舌脉不一致时，则舍舌从脉。”

4.4.3 肾精亏虚-五子衍宗丸 小儿先天肾精不足，开合失司，精微漏泄，故尿浊，常见肾型紫癜。临床症见：皮损色淡或不见皮损，身体矮小，发育迟缓，腰膝酸软，健忘恍惚，发枯齿松，舌淡，苔薄白，脉弱。《证治准绳》中的五子衍宗丸由五子组成：菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子、车前子，前四药奏补肾助阳，益精填髓之功，唯车前子可利湿泄浊，防诸药滋腻，补而不滞。全方具有补肾益精之效，以补为主，补泻兼施。只要辨证为肾精不足的紫癜患者，皆可用本方治疗，方简显效。

4.4.4 虚劳里急-建中类方 建中类方是在桂枝汤基础上加减化裁而来的，包括小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤。三方病机皆为中阳虚寒，营卫化源不足，虚寒内生，肝木乘土，腹痛乃见，多见腹型紫癜。临床症见：紫癜色浅，拘急腹痛，喜温喜按，神疲乏力，心悸，虚烦不宁，四肢酸疼，舌淡，苔薄白，脉细弱。

小建中汤在《伤寒杂病论》中共载五处，其中三条中提出可治疗腹痛，《金匮要略·血痹虚劳病》11条也明确指出该方可治出血等相关病症。建中类方辛甘化阳，酸甘化阴，调和阴阳，诸药配合，中轴运转，气血乃生，阳生阴长，阴平阳秘，诸症自愈。根据导师临床经验，双手脉细弱选小建中汤，左脉（主血）细弱选当归建中汤，右脉（主气）细弱选黄芪建中汤。

4.4.5 气不摄血-归脾汤、补中益气汤 小儿“脾常不足”的生理特点，正所谓“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，患者中焦脾气虚弱，脾不统血，此为发病机理。临床症见：皮肤色泽较暗，以四肢为主，病程较长，反复发作，伴心悸，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，纳呆，舌淡，苔薄白，脉细弱。

归脾汤与补中益气汤皆可补益中气，区别在于：气血相比，气为轻清，血为重浊，归脾汤从血而论，意在心脾双补，心主血脉，脾主统血，复二脏生血、摄血之职;补中益气汤从气而治，若复脾胃升清降浊之能，清阳上升，浊阴自降，中焦翰旋之功恢复，则血亦自止。

4.5 瘀 瘀血贯穿疾病始终，凡是离开脉道之血，未及时消散，运行受阻，皆为瘀血。正如《血证论》述：“盖血初离经，清血也，鲜血也，然即是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”在四草汤活血化瘀止血的基础上辨证加减即可。

5 典型病案

患者，吕某，女，8岁，2020年4月7日初诊。主诉：双下肢瘀点瘀斑2周。患者3周前因上呼吸道感染，予口服“风寒感冒颗粒”后稍好转;2周前，发现双下肢逐渐出现针尖至黄豆大小瘀点瘀斑，遂至“昆明某三甲医院”住院治疗（具体不详），出院时皮疹仍未消退，分批出现，来我院皮肤科门诊就诊，刻下症见：双下肢泛发紫红色针尖至黄豆大小瘀点瘀斑，未过膝，瘙痒明显，无腹痛、关节痛，纳眠可，二便调。舌红，苔黄腻，脉滑数。诊断：葡萄疫，辨证：湿热瘀阻证。方药：四草汤合三妙散加味：紫草20 g，茜草20 g，仙鹤草20 g，墨旱莲20 g，薏苡仁20 g，黄柏10 g，川牛膝20 g，大蓟10 g，小蓟10 g，黄芪30 g，当归5 g，炒白术15 g，防风10 g。7剂，水煎服，日2次，每剂2日。外治：院内紫连膏1盒，外搽，日2次。西药：盐酸西替利嗪糖浆，5 mg，日1次。

2020年4月20日二诊，患儿皮疹全部消退，痒止，余无特殊不适，舌红，苔薄黄，脉数。以健脾胃为主，脾主统血，治以凉血止血，健脾和胃，方药予四草汤合平胃散加味：紫草20 g，茜草20 g，仙鹤草20 g，墨旱莲20 g，陈皮10 g，炒厚朴10 g，炒苍术10 g，通草5 g，路路通5 g。7剂巩固治疗，煎服法同前。随访2月后未复发，治愈。

6 小结

欧阳晓勇教授根据儿童的生理和病理特点，认为过敏性紫癜为外发皮肤紫斑，从“风、湿、虚、热、瘀”入手，“瘀”贯穿疾病始终，故在四草汤活血止血消斑的基础上，辨证施治，合方治之，常获良效。

参考文献：

[1]Piram M，Mahr A.Epidemiology of immunoglobulin A vasculitis（Henoch Schn lein）：current state of knowledge[J].CurrOpin Rheumatol， 2013，25（2）： 171-178.

[2]钟燕兰，党西强，何小解，等.血液灌流治疗重症过敏性紫癜的疗效及可能机制[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28（21）：1625-1628.

[3]刘复兴，秦国政.擅用虫药攻克皮肤疮疡顽症—刘复兴学术思想与临床经验集[M].北京：中国中医药出版社，2016：11.

[4]艾庆波，刘玉璇，国大亮.中药紫草的研究进展[J].齐鲁药事，2010，29（10）：609-611.

[5]陈毅，王海丽，薛露，等.茜草的研究进展[J].中草药，2017，48（13）：2771-2779.

[6]黄兴，王哲，王保和.仙鹤草药理作用及临床应用研究进展[J].山东中医杂志，2017，36（2）：172-176.

[7]陈献，王艳红.墨旱莲的化学成分与药理作用研究进展[J].广西中医学院学报，2008，11（1）：76-78.

（收稿日期：2020-11-08）