问题管理加(PM+)在常见心理障碍的研究进展

侯坤华 邵勤文 赵海平

随着社会经济的快速发展以及生活节奏的加快,人们承受来自不同方面的压力不断增大,各种不良心理问题日益凸显,精神疾病发生率越来越高[1]。Charlson等[2]的研究表示，我国的心理疾病患者占全球总量的17%，远远超过各发达国家，而心理卫生资源却相对匮乏，每10万人中仅有2.19个精神科医师和5.51个精神专科护士，比例与国际水平差距较大[3]。问题管理加(problem management plus，PM+)是世界卫生组织(World Health Organization，WHO)精神健康差距行动方案(Mental Health Gap Action Programme，mhGAP)中的一部分，是由WHO与新南威尔士大学一起开发，旨在减轻成年人群抑郁症状、焦虑、创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)等常见心理障碍症状并改善功能，采用了一种任务转移(task-shifting)的方法促进了其他非心理卫生专业人员发挥特定的作用[4-6]，有利于缓解精神卫生系统人力资源的紧张，减少国民因心理问题产生的危害。然而，到目前为止我国对PM+的研究较少，因此，本研究将从PM+在常见心理障碍人群中的应用现状、操作步骤、适用人群、评估指标、干预团队的建设及在心理障碍人群中的应用进行系统介绍，明确当前的研究进展和未来的方向，为PM+未来的推广应用提供参考依据。

1 PM+的应用现状

PM+是多元的，它基于认知行为疗法(cognitive behavioural therapy，CBT)[7]和问题解决疗法(problem solving treatment，PST)策略，是一种低强度的心理干预措施，可以为参与者提供低强度版本的认知行为和问题解决干预。目前已经有不同国家的研究者对不同人群开展了PM+心理干预，包括肯尼亚、尼泊尔、中国、巴基斯坦等国家，其中巴基斯坦于2016年最早开始PM+研究。这些国家大多基于社区、医院开展了随机对照试验(randomised controlled trial,RCT)及质性研究来验证PM+的有效性和可接受性。截至2020年6月，PM+干预手册已经被翻译成了13种语言，中文版的问题管理手册是由我国香港中文大学于2016年翻译编制而成。PM+干预在2018年由WHO授权中国心理学会危机干预委员会引进[8]。国内仅有1篇RCT研究由Zhang等[4]于2019年在温州医科大学附属医院的肿瘤患者中进行了PM+干预研究，除此之外，2020年中国心理卫生学会通过网络电话的方式对受到新冠肺炎疫情影响的人群进行PM+心理干预[9]。总体来说，PM+干预在我国的应用还处于萌芽阶段，有待开展更多的PM+干预研究及质性研究，探索PM+干预在我国社会文化背景下实施的有效性、可接受性及可能存在的问题，为我国更完善地开展PM+干预提供理论及实践依据。

2 PM+的干预内容及干预形式

PM+干预首先通过评估确定参与者后，进行每周1次、为期5周的分时间段干预，包括实施压力管理、问题解决、行为激活、加强社会支持四个核心策略。具体的应用见表1。PM+详细的干预介绍，可参考WHO出版的PM+手册。

表1 PM+干预的基本内容

2.1 PM+干预内容

2.1.1 压力管理

压力管理策略可以增加研究对象对压力和焦虑症状的初步掌控，并促进其处于一个放松的状态，且该策略已被确定为治疗PTSD和抑郁的有效策略[10]。在PM+干预中压力管理策略主要是包括放慢呼吸的方法，该方法简单易学、在不同文化背景下适应性都很强。当人们压力过大或者焦虑时身体会做出自然反应，使呼吸变得快而浅，这种变化虽然很细微，但是会引起一些负面症状如头痛、疲倦等，而通过有节奏地放慢呼吸，由胸式呼吸变为腹式呼吸，可以促进个体肌肉的放松和大脑的冷静，缓解负面的症状，这一策略在每次干预时都会进行。

2.1.2 问题解决

在PM+中问题管理这一策略，扩展了传统的六步问题解决模式来模拟Bowen等的问题解决方法[11]。它通过引导参与者列举自己面临的问题，将问题分为可解决的、不可解决，选择可解决的问题进行界定，通过思考和联想选择可能有效的方法，最后形成行动计划，并在执行后进行反思和检讨。

2.1.3 行为激活

当个体处于负面情绪时会减少对平时感兴趣的活动的参加，变得孤立，因此逐渐形成恶性循环。行为激活是降低抑郁情绪的有效手段[12]，在PM+中，应用行为激活策略主要是通过鼓励干预对象逐步重新参与其以往愉快的、以任务为导向的活动，并将这些活动任务划分模块，形成行动计划和日程表，督促研究对象执行，达到改善情绪和功能。

2.1.4 加强社会支持

在各种人群中，包括那些暴露于创伤事件的人群中，感知到越多的社会支持，其心理结果越积极[5]。因此，PM+干预中加强社会支持这项策略主要是帮助研究对象寻找自己身边潜在的社会支持，如家人、朋友或某个社会组织，并教会他们去巩固和应用这些社会支持[13]。

2.2 PM+的干预形式

PM+包括两种干预形式，一种是一对一的个人模式，这是PM+开发的初始模式，可以针对一些由于特殊经历(如性别暴力)、灾难性经历或患严重疾病造成心理障碍的人群,适用人群范围最广，每次的干预时间在90分钟左右；另一种是团体模式(group PM+)，基于个人模式所做出的部分修改，采用小组干预的形式，实施者与参与者之比约1∶8。团体模式PM+借鉴了与PM+个人形式相同的策略，每次会面的时间约为3个小时(包括中间休息时间)，相比个人形式时间较长。团体模式PM+使参与者可以在小组中互相分享个人经历，产生共鸣，并有可能使小组中的成员成为彼此的支撑[14]。团体模式PM+提供了一种潜在的可扩展的方法，相较于个人形式可能是一种更经济高效的干预手段，可以使更多的人能接受到PM+干预，但它不适用于因特殊经历(如性别暴力)产生心理障碍的人群，对于此类人群可能会造成二次心理伤害。因此，在实践时可以根据研究对象特点及可用的研究人员选择合适的PM+干预形式。

3 PM+的适用人群

PM+适用人群较为广泛，PM+坚持跨诊断心理疗法(trans-diagnostic psychological intervention)，能够解决个人同时存在的多种心理问题或症状，而不是只针对某一种心理问题[15]。PM+手册指出，PM+适用于在逆境中生活，出现抑郁、焦虑、PTSD或压力等心理障碍的成年人，现有PM+研究涉及的人群包括经历战乱[14]、自然灾害[16]、肿瘤[4]、遭受性别暴力[17]、精神科住院[18]、难民[19]及城市中因逆境产生情绪困扰[20]的人群等，使这些人群的心理问题得到了大部分的解决，并缓解了一定的精神卫生资源的紧张。可见，PM+是一个适用人群覆盖性广的干预措施。但值得注意的是，PM+比较适合于轻中度的心理障碍人群[21]，不适用于短期有自杀计划、精神疾病、神经系统疾病及物质滥用的人群，如果遇到此类患者，要谨慎对待或者及时转介给专业的精神卫生人员。

4 PM+干预的评估方法

PM+在干预前、干预过程中、干预后均会对研究对象进行评估，开始前通过测量心理结果概况、活动机能、 情绪困扰以及自杀意念和药物滥用的评估来决定是否纳入干预对象，并可以了解干预对象心理现状和面对的实际问题，为后面的干预做出铺垫；推行干预期间主要通过心理结果概况量表(psychological outcome profiles，PSYCHLOPS)及自杀评估，来了解干预过程中研究对象是否出现心理症状的改善或者加重来确定PM+干预是否需要做出相应的改变；在PM+干预结束数周后应用PSYCHLOPS、WHO残疾评定量表2.0(World Health Organization disability assessment schedule 2.0，WHODAS 2.0)、情绪困扰程度测量工具来了解干预效果。

4.1 PM+常用评估工具

PSYCHLOPS是一种针对心理治疗过程中干预对象心理症状产生的变化高度敏感的测量工具，有3个不同的版本分别在PM+开始干预之前、期间和之后收集研究对象的心理结果，来衡量整个PM+干预过程对研究对象心理产生的影响[22]。PSYCHLOPS比传统的标准化心理健康结果测量更能适应变化，并且能为PM+在干预的不同阶段捕捉到对患者重要的问题、目标和治疗过程中的进展[23]。

对研究对象活动机能的评估主要应用WHODAS 2.0，该量表主要从认知、活动性、自我照护、与他人相处、生活活动、社会参与6个方面评估研究对象的健康和残疾状况。评分越低,提示研究对象整体功能状态越好，可以用于不同文化背景下的人群，具有良好的信度和效度[24]。

对研究对象的情绪困扰程度的测量工具主要是根据当地已验证的常用量表来选择，如《患者健康问卷》(patient health questionnaire-9，PHQ-9)、《广泛性焦虑障碍量表》(generalized anxiety disorder-7,GAD-7)、《医院焦虑抑郁量表》(hospital anxiety and depression scale，HADS)等。可以通过这些评估工具来了解研究对象在干预前及干预后的变化。

4.2 PM+其他评估工具

在研究过程中除了上述PM+常用的评估工具外，也可以根据研究对象的特点或研究目的增加相应的评估工具，如Dawson等[25]和Bryant等[17]对经历过性别暴力妇女的PM+干预研究中使用了WHO女性受到暴力行为评估工具(WHO violence against women instrument，WHO-VAW)，Bryant等[17]在其研究中还使用了医疗需求清单中的部分问题评估参与者是否因PM+干预后减少心理问题而降低对医疗服务的需求等。

PM+评估的特点体现了PM+干预评估体系规范性和完善性，为PM+干预的不同阶段提供了参考依据，保证了PM+实施过程的效果。

5 PM+的干预团队建设

5.1 PM+的干预团队

PM+的干预团队由监督者和实施者两部分组成，PM+高级培训师主要担任培训的任务、精神心理专家担任监督者的任务、若干没有心理健康经验的人员担任实施者[18,26]。PM+虽然由非心理卫生专业人员实施，但其实施过程受到了专业人员的指导和监督，保证了干预过程的规范性和有效性。在Dawson等[25]、Bryant等[17]的PM+研究中干预团队主要是由PM+培训师、精神卫生人员及非心理专业的社区卫生人员，Zhang等[4]则由心理卫生人员及护士构成干预团队。通过对一些已开展PM+研究的干预团队建设的了解，对我国以后开展PM+研究产生了重要的指导意义，PM+干预团队的构成可以根据不同的实施地点形成监督者与实施者的干预团队，如在社区中的干预可以以社区心理卫生人员为监督者，其他社区护士或社区志愿者为实施者，在医院中的PM+干预可以采取心理医生与护士合作的多学科干预团队。

5.2 PM+的主要实施者

PM+不严格要求实施者拥有心理卫生专业资质或者有心理干预经验的人群，非专业人士也可以在参与PM+培训后担任干预任务，每个PM+实施者都有自己的导师(也是监督者)[4,14,17,26-28]，干预过程遇到疑问或者无法解决的问题可以向其请教。实施者通常包括一些社区志愿者、社区卫生人员、综合医院护士等，大多数属于医务工作者，可能是因为对于医务工作者来说，他们在临床工作中会较多接触到有心理障碍的人群，通过实施PM+干预能够及时解决患者出现的心理问题，提供更好的医疗服务。除此之外，Uygun等[27]对叙利亚有心理障碍难民的PM+干预的实施者是由同样是难民的人员担任。因此，PM+实施者的可及性是很高的，PM+这一干预措施可以很大程度地缓解精神卫生人力资源的紧张。

6 PM+的应用效果及可行性

6.1 非专业人员担任PM+干预者的可行性

任务转移通常是指将某个由专家执行的任务转移到另一个更低水平或未经过正式的教育和培训的人员身上，PM+干预应用了这种方式。在已经开展的研究中PM+的实施者大多都是没有过心理卫生经验的人群，包括社区志愿者、社区保健人员、医院护士等人群。Khan等[14]对社区人群的PM+干预的质性研究中指出没有心理健康经验的社区志愿者可以通过接受培训，在专业人员监督下成功地在社区环境中实施干预，对于干预对象也有较强的可接受性。

6.2 PM+对研究对象身心症状的干预效果

国内外对PM+的干预研究显示，PM+干预虽然作为一项低强度的心理干预措施，但是对于有常见心理障碍人群的心理症状及身体活动机能有积极的作用。Dawson等[25]及Khan等[14]分别对经受性别暴力及因逆境产生心理障碍的女性进行PM+的干预研究结果显示，PM+对研究对象的PTSD症状与对照组相比显著减少；除此之外Rahman等[26]及Zhang等[4]对有明显心理症状的医院患者的干预显示，PM+不仅可以减少患者的PTSD症状，还有降低患者的抑郁和焦虑的效果，且在随访至第3个月时依然存在积极的效果；Bryant等[17]及Zhang等[4]的研究还发现PM+干预组对象的身体活动机能优于常规对照组。

6.3 PM+干预的成本效益

成本效益是将成本和效果都转换成货币单位,用相同的单位来分析成本与效果之间的关系。Sikander等[28]开展了一项类似于PM+干预的低强度心理干预的研究指出，其干预措施的花费要高于常规护理。同样在Hamdani等[29]使用PM+对患者进行干预研究时发现，PM+虽然对研究对象的心理症状有积极的效果，但其花费高于常规心理干预的对照组，且PM+干预的成本效益是存在的。花费较高可能与PM+处于初始阶段有关，在初始阶段需要培养大量的PM+监督者及实施者，但从长远利益来讲，PM+对于非心理专业人群来说不难掌握，等到PM+干预走向成熟阶段时，有足够的PM+掌握者，对有常见心理障碍人群的PM+干预的花费可能会有所降低，并会产生较大社会效益，减少因心理疾病无法得到完善的解决而导致的社会问题。

6.4 PM+干预的流失率低

对于一些需要筛查、分时间段开展的心理干预措施来说，最影响干预结果的因素之一是流失率问题。然而，PM+的干预周期在5周左右，每周一次，其流失率低于其他类似的心理干预措施。Dawson等[25]的研究显示有14%的PM+干预组研究对象不愿意参加后面的随访，常规治疗组则在28%左右，明显高于PM+干预组。Rahman等[26]及Khan等[14]PM+干预过程中的流失率分别在6%、15%，PM+干预过程的流失率低于其他类似需要筛查且分时间段进行干预的心理干预措施。目前来看PM+的流失率尚可以接受，可能因为PM+是一项短程的心理干预，而且教会了研究对象压力管理、问题解决等策略应对以后可能会面对的困境，做到了“授人以渔”，这是很多心理干预措施所做不到的。其次是因为很多研究都是基于社区开展的，有较大的可及性，而且他们招募的PM+实施者大都是当地社区内部的工作人员，干预对象在接受干预时面对的是熟悉的人群，如社区的志愿者、医护人员等，减少了研究对象在寻求心理健康支持过程中潜在的病耻感，增加了研究对象对干预的接受性。

7 未来开展PM+研究可能存在的障碍

PM+干预对不同心理障碍人群的有效性以及对于实施者、参与者及其家属的可接受性得到了部分的验证。但迄今大规模PM+应用研究较少，除了Bryant等[17]及Rahman等[30]对经历过性别暴力(421人)及有情绪困扰的人群(326人)的较大规模的PM+干预研究外，其他研究的样本量均低于150例。Van't Hof等[6]的质性研究访谈中PM+实施者和组织者提出开展大规模的PM+干预研究的主要障碍在于非心理卫生专业人员的可持续性，PM+干预的出现虽然减少了精神卫生资源的应用，但也增加了大多数非精神心理卫生工作者正常工作之外的工作量。因此，开展更多的、大规模的PM+干预研究，可能需要政策及资金的支持、培养更多的PM+实施者。

8 结语

PM+是WHO的mhGAP中为中低收入国家设计的，缩短世界精神卫生差距的一个心理干预措施。通过不少的研究验证该干预措施是一项可行性强、干预过程中流失率低且对研究对象的身心症状有积极效果的一项心理干预措施。目前已经被多个中低收入国家采用，开展相关研究，同样，对于精神卫生人力资源匮乏的我国来说，PM+干预适用于我国的精神卫生资源的发展现状，未来它可以在社区、医院、养老院等区域应用。因此，未来研究者可以通过增加PM+质性研究及RCT研究，不断地促进PM+在我国应用的适应性，为提高我国全民心理健康素养水平及精神障碍防治和心理行为问题识别、干预水平起到一定的积极作用。