虚拟现实暴露疗法治疗特殊恐惧障碍的问题及应对策略*

叶孟姚 李 毅

特殊恐惧障碍(specific phobia)表现为对存在或预期的某种特殊物体或情境的不合理焦虑，《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-5thedition，DSM-Ⅴ)将其分为五种亚型，包括动物型、自然环境型、血液-注射-损伤型、情景型及其他。特殊恐惧障碍的治疗多采用认知行为疗法，其中暴露疗法最为常用，治疗师通过一系列渐进的、自我控制的暴露于恐怖刺激的方式来减少患者的情绪反应，帮助他们处理焦虑[1]。但由于高昂的治疗成本和专业治疗人员数量的有限，大部分患者治疗需求都不能得到满足，因此，需要探究新的方便可及治疗特殊恐惧障碍的有效方法。

虚拟现实暴露疗法(virtual reality exposure therapy，VRET)最早由克拉克-亚特兰大大学的研究小组提出，将虚拟现实(virtual reality)与暴露疗法(exposure therapy)相结合[2]。VRET整合了即时计算机图形学、身体感觉传感、视觉成像技术，给来访者提供近似真实的、可以沉浸和交互作用的虚拟环境[3]。

相比于传统的暴露疗法，虚拟现实技术通过构造的虚拟世界来触发人生理和心理的反应，因为外界不可控的因素很少，在极大程度上保障了患者的安全，使得患者可以大胆地尝试和探索[4]；VRET在室内即可进行，使伦理原则得以维护，如保密性原则及患者之间的界限性问题[5]；VRET利用现实模拟技术，患者能够沉浸在虚拟现实系统中，体会到与真实场景一致的情感体验，并且治疗师可以根据患者的情况及时调整情景暴露的等级和暴露的时间，每一种情景可以无限重复[6]；随着虚拟设备的不断优化，治疗成本将大幅度降低，甚至无需治疗师的参与，患者独自便可完成治疗，这样使得治疗场所也更具灵活性。

近年来，VRET得到广泛的应用，如治疗创伤后应激障碍、精神分裂症、边缘性人格障碍、焦虑障碍等精神障碍，其中在特殊恐惧障碍中的应用最为常见。本文总结了VRET治疗特殊恐惧障碍所面临的挑战，并提出应对策略。

1 VRET治疗特殊恐惧障碍面临的问题

以往的研究表明，VRET对特殊恐惧障碍各亚型治疗的有效性已被广泛认可[7]。基于以往的理论基础，研究者不断尝试优化以往的治疗系统、开发新型治疗系统以及提升评估技术，将不同领域的技术与VRET结合应用，特殊恐惧障碍的治疗取得了突破性的进展，使得患者可以在普通治疗室内舒适地进行暴露治疗、治疗师更为精细地观察患者的情绪变化成为可能，这些结果均有助于提高VRET的疗效。然而，随着优化研究的不断深入，VRET治疗特殊恐惧障碍也面临着一些挑战。

1.1 虚拟现实设备以及保养费用昂贵

VRET相对于实体暴露疗法而言更节约成本，如飞行恐惧症的实体暴露治疗需将患者置于真实的飞行情景中，而VRET则不需要。但VRET需要运用大量的3D现实技术，其对虚拟设备硬件的要求较高。当前虚拟现实中常用到的硬件设备主要包括建模设备(如3D扫描仪)、3D视觉显示设备[如洞穴状自动虚拟系统(cave automatic virtual environment，CAVE)、头戴式显示器(head mounted display，HMD)]、声音设备(如三维的声音系统)和交互设备。但其设备成本对于普通的治疗机构以及研究室而言较高，导致其未得到广泛应用，尽管目前有部分研究者已设计出相对节省成本的虚拟现实设备，如虚拟现实眼镜等，但其普及性还不高，其治疗效果也需要进一步的验证。此外，当前所使用的虚拟现实设备比较庞大，限制了治疗的场所，并且在虚拟现实设备的保养与维护上，需要专业人员的参与，这无疑增加了治疗成本。

患有特殊恐惧障碍的人群众多，是否能够在脱离治疗师的情况下达到治疗特殊恐惧障碍的目的至关重要。目前大多VRET的实施均需要治疗师的参与，这在增加治疗成本的同时也提高了对治疗师的要求，治疗师不仅要熟悉虚拟现实设备，还需充分把握来访者的治疗情况。尽管有研究已开发出无需治疗师参与的治疗系统，但研究结果显示，有治疗师协助的VRET治疗的主观有效性与推荐度更高，而治疗偏好则会影响脱落率以及患者的依从性，不利于治疗的推进[8-9]。

1.2 虚拟场景的开发难度较大

沉浸感(immersion)指的是对系统各方面的客观描述，如视场、显示分辨率等，而临场感(presence)是指用户感到作为主角存在于虚拟环境中的真实程度，以往的研究表明沉浸感、临场感对于VRET治疗特殊恐惧障碍的疗效有重要的影响，这对虚拟场景的逼真度要求比较高[10]。在较真实的场景中，参与者能够把虚拟场景和现实场景产生很强的联系，而在情景不那么真实的场合下则相反，如在一项研究中一名被试表示，同样在虚拟场景中，他不会穿过邻居花园的草坪，因为他认为会弄脏他的鞋子，但是他却直接从咖啡店中正在交谈的两个人中间穿过，因为他觉得这两个人不是真实的[3]。此外，参与者与虚拟情景交互的方式，如通过操纵杆、HMD或是电脑桌面等交互，这些都会影响到参与者在虚拟环境中的反应和行为[11]。

为了增强虚拟场景的逼真感，虚拟设备需要提供视、听、触、嗅多感官共同感知模拟的现实场景，从而帮助患者感到沉浸在现实之中[12]。手势捕捉设备利用橡胶手错觉(rubber-hand illusion)，即在虚拟现实中观察到自己的手部抓住某种东西或被拍打触碰时，会认为自己在真实世界中“真的”抓住了这样东西或者被拍打，实现虚拟与现实的感觉交互，从而增添患者的临场感，提升VRET的治疗效果，而虚拟现实场景中手部精细动作、行走的追踪以及相应的反馈技术还需提高[6]。虚拟现实场景最好是与现实场景1∶1呈现，而想要满足这一点，对于开发人员的技术要求比较高，所需要的开发时间比较长，开发难度也比较大。

1.3 人本身的多样性带来的挑战

个体行为存在特异性。不同患者对虚拟现实场景的反应方式和行为模式都有所不同，有时这些不同会直接导致实际结果和预期结果之间的差异[13]。患者在虚拟环境中的反应和患者本身的人格特征相关，有一些证据表明，个人特征如临场感和被催眠能力可能会影响VRET的有效性[14]。患者对于不同形式疗法的偏好度也各异，因而我们需要反思在不同的情况下如何根据患者的特异性选择便捷、有效又符合伦理的疗法。

目前VRET还未得到广泛应用，患者对这一技术的熟悉度和期望度也各不相同，患者可能会对该疗法存在回避抗拒的心理，而这些均会对治疗效果产生一定的影响。此外，每位患者的恐惧程度、恐惧内容、恐惧的外部表现均不相同，而循证心理治疗要求根据患者的特点开展治疗，这就要求研究者对患者进行深入的调查与了解，针对不同的患者设置不同的虚拟场景和方法，这需要进一步的研究来调查哪些系统特征和人格特征与VRET的成功治疗有关。

VRET的应用还要求患者懂得如何操纵交互工具，如键盘、鼠标、游戏杆等，而这些对文化程度比较低的人群或者老年人等提出更多挑战，这就需要在治疗开展之前给予患者时间熟悉虚拟设备的使用，这无疑会耗费一定的时间。

以往关于VRET对特殊恐惧障碍治疗效果的研究大多都基于自我报告并且是在实验室中开展的，患者能否将在虚拟世界中习得的认知改变应用于现实生活中尚不确定，此外治疗的长期效果如何也仍待进一步研究确定。有一些研究采用了行为测试或脑电等技术，这可能会造成变量之间存在交互作用从而影响对治疗效果的评估。

1.4 虚拟现实设备引起的副反应

以往的研究表明，一些患者在使用虚拟设备时可能会出现头晕、恶心等副反应，即出现模拟器疾病，从而严重影响患者治疗的意愿以及依从性，这可能是由于用户的视觉动向与新场景的出现存在一定的延迟，即“更新延迟”，这要求研究者提高虚拟现实的分辨率和更新速度，慎重地控制治疗时间，甚至是在治疗过程中给予患者一定的时间休息，从而缓解头晕、恶心的不良反应[6,15]。有时在治疗开始之前对患者的身体健康状况进行检查也是必要的。

在理论上，VRET克服了传统暴露疗法的一些缺点，但以往的研究却显示VRET的退出率与传统暴露疗法的退出率相当，其原因目前尚未得到很好的解释，这需要研究者进一步探究。

2 VRET治疗特殊恐惧障碍面临问题的策略分析

2.1 探究VRET作用机制

Wilhelm等[18]研究发现皮肤电系统(行为抑制系统激活指标)能更直接反映虚拟现实治疗时的变化, 而心电系统(行为激活系统激活指标)的变化小，即VRET只激活了行为抑制系统。但是另一项研究结果则与其相反[19]。此外，动物和人类研究表明腹内侧前额叶皮层与恐惧消灭的学习高度相关，神经影像学研究表明，VRET可使恐惧回路内的大脑活动正常化[20]。

以往的研究大多均是设计出治疗特殊恐惧障碍的设备并研究其治疗效果，对其心理生理机制的研究较少并且尚未得出一致的结论，而探明VRET在治疗特殊恐惧症中的心理生理机制将会显著提高治疗的有效性以及针对性，从而可以实现降低治疗成本、优化治疗程序的目的。

2.2 注重虚拟现实技术的提升

VRET治疗特殊恐惧障碍的有效性已经得到广泛证明，而虚拟现实技术仍有待进一步提高，一是增强患者在虚拟情境中的临场感，二是减轻患者使用虚拟设备时所产生的不适，三是优化交互工具。这要求研究开发人员在硬件与软件部分进行优化和创新，目前已有不少研究者在这一方面取得了重大突破，如开发出轻便的一体化设备、取消操纵杆等交互工具以实现与虚拟场景的自然交互，也有研究者将不同的软、硬件结合成一个可以模拟虚拟世界，并且可以将用户的身体作为一个化身集成到虚拟环境中的系统，通过视觉整合自己的身体运动，患者更确定自己在虚拟现实中的行为，临场感十分强，以致于潜意识会引发与实际面对恐惧情境或物体相类似的效果[21]。

临床上已有药剂被证明可以促进恐惧情绪的消灭，如去甲肾上腺素激动剂盐酸育亨宾，可考虑将药剂与VRET叠加应用于治疗中，从而提高治疗效果与简化治疗过程[22]。另外还可深入探究是否存在其他可以对疗效产生帮助的药剂，将其应用于治疗中。但在叠加使用药物时需要注意剂量的选择，剂量不足或过量均可能会影响治疗的有效性以及副作用的出现。

VRET的普及还需要综合考虑虚拟现实治疗的成本与效益问题，目前已有研究人员开发出手机应用程序治疗特殊恐惧障碍，其无需治疗师的参与，并且治疗成本大幅度降低，患者病症的治疗场所也比较灵活，以后的研究可以继续沿此思路不断进行尝试与优化[23-24]。

2.3 提高系统的普适性和特异性

目前开发出的治疗特殊恐惧障碍的系统均只针对某一亚型，不可以灵活运用于多类型恐惧障碍的治疗，这样开发成本比较高，并且治疗的便利性不高。同时，不同文化背景下，研究者所使用的虚拟设备也不尽相同，建议尝试开发出某一治疗系统，使得虚拟设备可以在不同的文化背景下使用，能够根据特殊恐惧障碍的类型从中直接选择适配的治疗方案。

当前的治疗不具有特异性，忽略了患者的个性特征，直接采用相同的虚拟场景治疗所有患有相同恐惧障碍的患者。但是不同患者的人格特征、文化背景等均不相同，每个患者的症状也有所差别，因此，根据来访者的不同特点选择适合来访者的虚拟场景与方法是十分必要的。有研究就设计出了具有针对性的训练规则，根据患者的生理信号以及表现，清晰地了解和评估患者的恐高症细节，提示患者以更合理的方式接受刺激，同时患者能够对自己的进步进行更直观的体验，研究者也可为患者提供源源不断的积极反馈与激励措施，满足患者的特异性需求[25]。

治疗师根据来访者的特点及治疗进程而不断改变虚拟场景或变换治疗方法，这对治疗师的要求比较高并且工作量也很大，随着时代的发展，人工智能等高端科技可以应用于VRET之中。计算机可以记录并分析患者在虚拟现实情景中的表现情况,掌握患者的基本情况，并以此为根据更新虚拟现实系统中的相关场景或改变治疗方法。如今大数据分析应用广泛，未来可以将大数据分析技术应用于心理治疗中，做到仅凭计算机就找出最适合来访者的治疗方式，甚至在计算机的帮助下即可使自己的病症得到治疗。

2.4 与其他技术相结合

目前对VRET治疗效果的评估多采用量表和行为测试，结合生理学或神经生理学指标进行综合分析评估的研究不多，一些生理指标可以作为评估治疗效果的有效参数，心电图、脑电图、脉冲图、皮肤温度、皮肤电反应等都可以提供更为可靠的分析，如脑电图和眼动追踪这些评估技术的应用可以帮助仔细记录虚拟场景中不同情况下患者的情感变化，可以更清晰地了解和评估患者的恐惧细节。

VRET可以与其他新的方向相结合，如将VRET与功能性磁共振成像技术(functional magnetic resonance imaging,fMRI)结合用于心理治疗，根据检测兴奋神经元的耗氧量对活动脑区进行成像；另一项研究利用促进生态有效性的技术来测量VRET治疗后的脑部变化，将功能近红外光谱(functional near infrared spectrum instrument,fNIRS)与沉浸式投影技术(immersive projection technology,IPT)结合使用；还有研究将眼动跟踪技术与VRET相结合[25-27]。

目前增强现实(augmented reality,AR)技术已被引入精神健康领域，AR技术通过用虚拟对象扩展而不是替代虚拟对象来增强现实环境，这样患者可以观察结合了现实世界和虚拟对象的环境。AR包含了虚拟现实技术先前介绍的优点，但是它还具有一些其他功能，这些功能可能会引起人们的兴趣，特别是在小动物恐惧症的治疗中，小动物恐惧症与其他特殊恐惧障碍亚型相区别的一点是患者所恐惧的对象是具体的物而不是某一环境，AR技术使得直接与现实环境中观察到的虚拟恐惧动物进行对抗成为可能(如虚拟动物蟑螂或蜘蛛被投射在桌子上或地板上)，允许治疗师控制虚拟动物(如增加或减少动物的数量或体型；使动物以连续或随机的方式移动等)，也允许患者自由地与虚拟动物进行交互(如从患者手上逃走；用苍蝇拍将其打死等)，未来的研究可考虑将此技术应用于特殊恐惧障碍的治疗中[28]。

VRET还可与其他新型治疗精神障碍的技术相结合研究其治疗效果，Landowska等[27]用高频重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)作用于腹内侧前额叶皮层，评估rTMS对暴露治疗的影响，结果发现rTMS可以改善恐高症患者的暴露治疗反应。还有学者将生物反馈技术应用于VRET中，两者相结合会取得比较好的治疗效果。以后研究者可以进行更多的尝试，将不同领域的技术应用于心理治疗领域当中，探索其治疗的有效性，为特殊恐惧障碍的治疗带来新的思路。

总而言之，VRET作为一项新的治疗技术，对于特殊恐惧障碍的治疗和康复作用已得到证明，随着成本的不断降低和技术水平的精进，其将在临床上获得广泛应用。