MRI磁敏感加权成像在高血压伴脑微出血的临床应用及潜在危险因素分析

贾济波，朱全新，杨文广，王 禹，王庆荣，王 勋

（江苏省昆山市第三人民医院放射科，江苏 昆山 215316）

脑微出血（CMB）是脑内微小血管受到损害、出现点状微小量出血的一种脑实质亚临床损害[1]。由于此类患者常无明显临床症状或临床症状与高血压常见症状相似[2]，且常规头颅CT及MRI检查不能发现，常被忽视，但是随着时间及病情进一步进展，出现大量脑出血时，将危害患者的生命安全。为此，本研究采用磁敏感加权成像（SWI）检查探讨高血压患者CMB的脑内分布特点，并评估其潜在危险因素，指导临床早期发现、早期干预，降低远期大量脑出血的风险。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月—2021年2月我院心血管内科及神经内科高血压住院患者28 例，无高血压患者10 例，所有患者均行常规头颅MRI平扫（包括TIWI、T2WI及FLAIR序列）＋SWI检查。排除标准：有颅脑外伤史；既往有脑出血病史。高血压组中，男性16 例，女性12 例；年龄41～90 岁，平均(64.14±13.02)岁。无高血压组中，男性4 例，女性6 例；年龄36～80 岁，平均(58.10±16.20)岁。

1.2 仪器与方法 采用联影UR560 1.5T MRI，头部通道相控阵线圈，SWI扫描序列参数：翻转角20，TR 50.4 ms，TE 40.0 ms，层厚2.0 mm，视野20 cm，矩阵512×512。观察SWI及相位图，记录CMB在脑内的位置及数目，并记录患者的年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压病程及分级、糖尿病、冠心病、抗凝、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、总胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B等资料。

1.3 诊断标准 CMB诊断标准[3]：SWI上直径小于5 mm、且均匀一致的SWI及相位图均为低信号病灶。CMB分级[4]：1 级：1～4 个；2 级：5～9 个；3 级：10 个以上。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件，计数资料单因素分析采用卡方检验；计量资料符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验；危险因素分析采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高血压伴发CMB的分布特点 高血压组28 例SWI上共检出CMB病灶133 个，大小为2～5 mm（图1）。大脑深部白质及灰质核团62 个，占46.6%；皮层及皮层下51 个，占38.3%；幕下20 个，占15.1%。CMB主要分布在丘脑（32 个，24.1%）、基底节（27 个，20.3%）、颞叶（20 个，15.0%）及额叶（13 个，9.8%），共占69.2%。

图1 男，71岁，高血压2级病程10年余。右侧小脑半球见2枚CMB（箭头）（A）；右侧颞叶、枕叶（箭头）、基底节区及丘脑（箭头）见多发CMB（B）。

2.2 CMB危险因素分析 将38 例患者分为CMB组及无CMB组，分别以年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、冠心病、抗凝、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、总胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B作为变量进行单因素分析，结果示CMB组高血压患者比例高于无CMB组，CMB组同型半胱氨酸、低密度脂蛋白胆固醇水平高于无CMB组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 CMB单因素分析

以CMB为因变量，以高血压、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白胆固醇为自变量，进行Logistic多因素回归分析，结果显示同型半胱氨酸及低密度脂蛋白胆固醇为CMB的独立危险因素。（表2）

表2 CMB多因素Logistic回归分析

2.3 高血压合并CMB概率的组间比较 将高血压组28 例患者分别以高血压级别、高血压病程、年龄进行分组，比较其CMB的检出率，结果提示CMB在高血压不同年龄组检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。CMB在不同高血压级别、高血压病程组检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 CMB检出率比较

以高血压1级、年龄45 岁为界限进行重新分组，结果显示CMB检出率在45 岁以下组与45 岁以上组间差异有统计学意义（P＜0.05），在高血压1级与高血压2、3级组间差异无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 以高血压1级、年龄45 岁分界后的CMB检出率比较

3 讨论

CMB是一种以脑终末小血管周围微小出血为特征的亚临床损害[5]，多数患者常无明显临床症状或临床症状与高血压常见症状相似，不易发现。随着MRI技术的不断提高，以及SWI的普及，CMB逐渐被临床关注，CMB为首发脑实质出血的独立危险因素[6-7]，具有重要临床意义。CMB表现为SWI及相位图上直径小于5 mm类圆形点状低信号。本研究中，高血压组共检出133 个CMB灶，大部分位于大脑深部白质及灰质核团，与张国华等[3]的报道基本一致。高血压合并CMB的病理基础[8]为高血压引起微小动脉玻璃样变性，同时血管壁脆性以及通透性的增加导致血液渗漏形成CMB。杨栋梁等[9]报道CMB的危险因素与患者的高血压、年龄有关，与吸烟、性别、高血脂等其他因素无关。本研究结果显示CMB与患者高血压以及同型半胱氨酸、低密度脂蛋白胆固醇水平有关，而年龄、吸烟、性别、冠心病、糖尿病、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、总胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B与CMB无明确相关性，与杨栋梁等报道年龄为CMB的独立危险因素不同，可能由于目前高血压趋年轻化或样本数量少导致抽样误差所致，我们将继续收集病例，扩大样本量，再次进行统计分析。

本研究同时分析了同型半胱氨酸、低密度脂蛋白胆固醇水平与CMB之间的关系，研究发现CMB组同型半胱氨酸及低密度脂蛋白胆固醇水平高于无CMB组。有研究[10-12]表明，同型半胱氨酸以及低密度脂蛋白胆固醇的升高可增加CMB的发生风险，其主要机制在于以下四个方面：(1)可破坏脑小血管壁的弹力纤维，降低血管内皮细胞之间连接稳定性，导致脑小血管损害；(2)可抑制NO的生成，从而导致内皮素和NO的浓度失衡，造成扩张血管的物质减少，而缩小血管的物质增多的异常现象；(3)可使弹力纤维降解及胶原纤维合成的进程加快，改变血管壁中两者构成比例，进而出现动脉硬化、管壁纤维化等现象，加重血管内皮损害；(4)可促使超氧化物阴离子等活性氧自由基以及促炎因子的产生，而这些物质可使低密度脂蛋白胆固醇水平显著升高，增加血管壁脂质斑块的沉积，促进动脉粥样硬化，进而出现管壁纤维化，使血管内皮细胞的形态和功能遭到破坏，最终导致血管功能异常。

综上所述，同型半胱氨酸、低密度脂蛋白胆固醇为CMB的独立危险因素，当高血压患者，年龄≥45 岁、同时伴同型半胱氨酸、低密度脂蛋白胆固醇水平增高时，应行SWI检查，筛查有无CMB，以减小远期大量脑出血风险。