二次单倍体造血干细胞移植治疗初次移植后新生DSA致原发性植入失败1 例报道并文献复习

蒋若雨，周士源,，朱 倩，马 超，马 骁,，吴德沛,，何 军，吴小津,

（1.苏州大学附属第一医院，国家血液系统疾病临床医学研究中心，江苏省血液研究所，苏州大学造血干细胞移植研究所，卫生部血栓与止血重点实验室血液学协同创新中心，江苏 苏州 215006；2.苏州弘慈血液病医院，江苏 苏州 215128）

单倍体造血干细胞移植（haplo-HSCT）是治疗各种非恶性和恶性造血疾病的重要选择，移植前受者体内存在供体特异性抗体（DSA）是haplo-HSCT原发和继发植入失败的重要原因[1-2]。目前大部分移植中心在移植前都会对受体进行预存DSA检测，并对DSA进行处理后再移植。但移植后产生新生DSA的报道非常罕见，本研究报道1 例子供母haplo-HSCT，术后产生新生DSA致植入失败，再次行二次单倍体移植的罕见病例，现报告如下。

1 临床资料

患者，女性，48岁，因“反复腰背部及胸痛1周”于2018-09-29在当地医院就诊，查血常规：WBC 23.47 ×109/L，PLT 64 ×109/L；外周血细胞分析：可见大量幼稚细胞。转至我院急诊后查血常规：WBC 23.55 ×109/L，PLT 52 ×109/L，HB 71 g/L；骨穿结果：形态示全片原始细胞比例明显升高，占88%（NEC 90.3%），POX 73%阳性，考虑急性髓系白血病（M1或M2）；免疫分型示分析88%幼稚细胞群体，CD13、CD33、CD117阳性，符合急性髓系白血病表型；染色体核型分析未见明显异常；多重PCR示阴性；二代测序示检测到NPM1、GATA2、TET2、ETV6、FLT3基因TKD突变。临床诊断为急性髓系白血病。2018-10-10起予地西他滨＋IAG方案化疗，11-16骨穿形态示：原幼细胞占4%；MRD 7.7%；11-17起再次予地西他滨桥接IAG方案化疗。12-25复查骨穿提示：骨髓增生活跃，原幼细胞占7%。患者无全相合供体，与其儿子HLA配型为5/10，拟行子供母haplo-HSCT术。

移植前体格检查均正常，患者及其子HLA配型见图1。移植前筛查HLA抗体提示HLA-Ⅰ类抗体阳性，抗体MFI值＜5 000，均为非DSA，给予改良BU/CY方案预处理，具体为BU 0.8 mg/kg q6h d-7～d-5，CTX 1.8 g/m2d-4～d-3，预处理期间予以肝素、前列地尔预防肝静脉闭塞病（VOD），环孢素、骁悉预防移植物抗宿主病（GVHD），预处理后骨髓空虚期有一过性黏膜炎，予抗感染治疗后好转。于2019-01-15回输其子外周干细胞（A+供AB+，男供女），MNC计数11.87 ×108/kg，CD34+细胞计数10.4 ×106/kg，CD3+细胞计数3.2×108/kg，移植后继续予骁悉、环孢素抗GVHD，广谱抗感染，预防VOD及刺激造血等治疗，移植后+10d供体细胞嵌合度STR为5%，+15d为20.6%，+19d为4.5%，继续给予G-CSF，TPO刺激造血及血小板输注支持治疗，并予减停免疫抑制剂，移植后+28d白细胞、血红蛋白和血小板均未重建，期间两次骨穿形态结果均未见有核细胞，考虑原发性植入失败。复查HLA抗体，提示HLA-Ⅰ类抗体强阳性，其中原有HLA抗体MFI值仍＜5 000，但新生A11位点抗体，其MFI值＞10 000，为供者特异性抗体。针对患者新生DSA，行6 次血浆置换，4 次375 mg/m2美罗华治疗，患者STR曾一度回升至82.2%，但很快下降至＜5%，血象仍未重建。期间复查A11位点DSA的MFI值虽缓慢下降，但仍＞10 000。该患者因无其他供体，在与家属充分沟通后，家属同意再次行同一供体的二次造血干细胞移植。

图1 患者白细胞及STR变化情况Fig.1 Changes of leukocytes and STR in patients

第二次移植前给予FC方案预处理，具体方案为氟达拉滨30 mg/m2（d-6～d-2），CTX 50 mg/kg（d-3～d-2），并予以肝素、前列地尔预防VOD，环孢素、骁悉预防GVHD，移植物输注前后均给予静脉丙球（-1d起0.4 g/kg qd×5）封闭抗体。2019-03-26回输同一供体外周干细胞，其中MNC计数7.76 ×108/kg，CD34+细胞计数6.36 ×106/kg，CD3+细胞计数2.13 ×108/kg，回输过程顺利，回输后予以环孢素联合短程MTX预防GVHD。移植后+7d受者STR为80%，+12d为98.7%，+16d为99.2%；+14d粒系重建，+37d血小板脱离输注。期间复查A11位点DSA的MFI值持续下降，于二次移植当日为9 700，自移植后+7d起持续＜2 000。移植后患者出现皮肤及肠道急性GVHD，巨细胞病毒血症等，给予抗感染、抗GVHD、抗病毒等治疗后均改善。目前患者二次移植后近2年，近期复查本病缓解，合并皮肤慢性GVHD，血象稳定重建，持续门诊随访中。患者住院期间白细胞和STR变化情况见图1。

2 讨论

在过去的几年中，haplo-HSCT一直呈现稳步增长的态势。超过95%的患者可以从其父母，兄弟姐妹，子女或一级亲属中随时可获得单倍体供体。2015年以来，单倍体供体是唯一数量增加的供体类型，所有其他供体类型均显示下降或保持稳定[3]。但是，使用不匹配的HLA供体进行造血干细胞移植除面临血型不合所造成的不良反应外[4]，还面临一个新的问题，即DSA。预存DSA是受体中针对候选供体的Ⅰ类和/或Ⅱ类HLA抗原的预先存在的抗体。Ⅰ类抗原HLA-A、B和C在大多数细胞上都有表达，而Ⅱ类抗原HLA-DR、DQ和DP主要存在于抗原呈递细胞[5]。

DSA的产生机制目前不是很明确，有报道认为HLA-Ⅰ类抗体可能与输血、妊娠有关，Ⅱ类抗体至今尚不明确[6-7]。在所有异基因造血干细胞移植中，有报告抗HLA抗体总发生率，无论是对供体抗原还是对第三方抗原具有特异性的HLA特异性抗体的总发生率为23.0%[1]。女性携带HLA特异性抗体的可能性更大（43%），生育过的女性的抗体发生率为52%，而未生育过的检出率为31%。在造血干细胞移植受体中有14.5%确定检出潜在供体的DSA。但是，只有4.9%的男性造血干细胞移植受体中检测到DSA，而女性受体中有30.6%。除了怀孕，异体输血也被确定为产生HLA抗体的常见危险因素[6-7]。使用现代固相分析方法的数项临床研究证实输血可诱导或重新激活实体器官移植受者的HLA同种免疫。与输血相关的产生HLA抗体的风险中接受白细胞和血小板输注的患者与红细胞相比为高，因为这些细胞表达大量的HLA抗原[8-10]。总之，抗HLA抗体的产生可能发生在所有接受HLA不匹配供体移植的患者中，特别是在单倍体移植中，与男性相比，多胎生育女性的发生率更高。应在所有接受单倍体移植的患者中进行抗HLA抗体的评估。

目前预存的DSA，已经在haplo-HSCT中得到了足够重视，大部分报道都认为在造血干细胞移植之前预先形成DSA患者与没有抗体的患者相比，原发性和继发性植入失败的风险均增加[11-12]。目前对于移植后新生DSA的报道还是非常少，我们报道的病例，移植前检出HLA抗体，但是非DSA，移植后虽然也检出了预存的HLA抗体，但是MFI值＜5 000，主要是出现了新生的针对供体A11位点的DSA，且MFI值＞10 000。该患者在第一次单倍体移植植入失败后进行了DSA的清除，目前DSA清除可分为以下4种：(1)通过血浆置换或免疫吸附去除抗体；(2)通过使用针对CD20+ B淋巴细胞的单克隆抗体（利妥昔单抗）和针对产生同种异体抗体的浆细胞的蛋白酶体抑制剂（硼替佐米）来抑制抗体产生；(3)使用静脉内免疫球蛋白或供体HLA抗原中和抗体；(4)抑制补体级联反应。这些方法大多是基于实体器官移植的经验[13]。我们的患者进行了6 次血浆置换，4 次抗CD20抗体的治疗，A11的MFI下降到10 000以下，我们进入了第二次移植，第二次移植非常顺利，2 周左右粒系植入成功，1 个月左右血小板植入成功。移植后A11的MFI值下降至2 000以下。这些都证明我们清除抗体治疗非常成功。DSA如何导致原发或继发移植物失败？有研究认为DSA导致移植物植入失败的机制是补体介导或抗原抗体介导的细胞毒性作用[14]，无论是预存DSA还是新生DSA与移植物植入失败都有很强的相关性，但其确切发病机制仍然未知[15]。

综上所述，我们的病例很好地证实了新生的DSA可以导致原发性植入失败，对抗体进行处理后，即使用相同的供体也可以植入成功，因此HLA抗体是动态变化的，在haplo-HSCT前后进行多次DSA分析是非常必要的。