化瘀通络灸改善血管性痴呆患者焦虑抑郁症状临床研究*

邹 晗，查永梅，王冬冬，张庆萍

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

血管性痴呆(VD)是指因脑血管病变造成脑组织血流运行障碍，引起记忆、认知和行为改变的脑区低灌注性血管疾病，是一种慢性进行性疾病[1]，这类患者常常伴有焦虑、抑郁症状，给血管性痴呆患者的治疗和康复也带来一定的困难。目前临床对血管性痴呆并发焦虑抑郁，还没有有效的药物，常用的西药主要包括促智药物、抗抑郁药物和心境稳定剂三大类。促智药物中的胆碱酯酶抑制剂，可提高突触间隙的乙酰胆碱水平，是现今治疗轻中度痴呆症的一线用药[2]，其中临床上使用较多的是盐酸多奈哌齐。多奈哌齐是一种胆碱酯酶抑制剂，可以抑制突出间隙乙酰胆碱的分解过程，增加乙酰胆碱的含量，特别是顶叶皮质、颞叶以及海马中乙酰胆碱水平得到提高，从而提高神经兴奋性传导，进而提高患者情绪，调节患者精神状态[3]。

化瘀通络灸是全国著名针灸专家杨骏教授根据多年临床经验集合本团队治疗脑血管疾病的研究，提出的以艾灸头部腧穴为主的一种治疗方法。通过前期大量的实验研究和临床观察，从临床症状、神经生化和生物分子等方面进行阐明，化瘀通络灸法可显著缓解VD患者临床相关症状，改善患者认知功能，提高学习记忆能力，疗效显著。在研究中笔者同时发现，VD患者的焦虑抑郁症状得到了很好的改善,现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2017年6月—2019年5月于安徽中医药大学第一附属医院及针灸医院的针灸康复科以及脑病科病房和国医堂门诊招募40例血管性痴呆伴焦虑抑郁症状患者作为研究对象。采用随机数字表法将其分为化瘀通络灸组和西药组，各20例，两组VD患者在性别、年龄及文化程度上的差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组具有可比性。见表1。

表1 两组VD患者一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合VD相关诊断标准[4]:a.有影像学支持及临床症状表现；b.痴呆发生于卒中后3个月内，并持续时间≥ 6 个月；c.认知功能障碍呈直线或波动或呈阶梯样进展；d.存在脑血管性相关危险因素,如：高血压、动脉硬化、高血脂和心脏病等;②中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》属“呆病”“善忘”等范畴，病因病机为肾虚为本、痰浊血瘀为标[5];③符合中医辨证量表髄海不足、痰浊蒙窍和瘀血内阻；主症：智力衰退；次症：神情呆钝、沉默寡言、喃喃自语、哭笑无常、不思饮食；舌象：舌质淡或暗或有瘀斑；脉象：脉沉细或滑或涩;主症必备，次症兼备其中2项以上，再结合脉象及舌象便可诊断;④依据2001年中华医学会精神科学会出版的《中国精神障碍分类与诊断标准》[6](CCMD-Ⅲ)中抑郁症诊断标准制定，汉密尔顿抑郁量表[7](Hamilton Depression Scale，HAMD)HAMD≥8。⑤年龄≥55;⑥签署知情同意书。

1.3 排除标准

①患者在患病之前已经患有严重的抑郁症；②严重的肝肾功能不全者；③头部严重外伤，酗酒或其它精神药物滥用者,闭合性路脑损伤、颅内肿瘤等中枢神经系统疾病；④无法与试验合作(例如拒绝签署知情同意书以及不遵守试验的整个过程等)。

2 治疗方案

2.1 化瘀通络灸组

参照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位 GB/T 12346-2006》。取穴：神庭、百会、大椎。操作：将直径2 cm、厚5 mm的附子饼按照定位标准放于百会穴，将点燃的清艾条压于放置在百会穴的附子饼上，手微向下加力，直至患者不能忍耐时立即移开，倾刻再压灸，这样循环持续操作20 min；实按灸结束后，采用悬灸法对大椎穴、神庭穴进行20 min治疗。每周3次，共12周。

2.2 西药组

给予盐酸多奈哌齐[生产商：卫材(中国)药业有限公司;批准文号：国药准字H20070181]，每次5 mg，口服，每日1次，睡前服用。共12周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD) 采用24项版本，总分≥8分提示存在抑郁，分值越高提示抑郁程度越严重[7]。

3.1.2 汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 共14项，<7分无焦虑，7～14分可能焦虑，15～29分肯定焦虑，>29分为严重焦虑[8]

3.1.3 老年抑郁量表(GDS) 共30项，0～10分正常范围，11～20分轻度抑郁,21～30分中重度抑郁[9]。

3.1.4 ADL评分 共14项，4级评分，评分范围为16～56分[10]，分数越高生活能力越差。

3.2 疗效判定

依照《精神科评定量表手册》[7]，以HAMD评分减分率来评价。

HAMD评分减分率=[(治疗前得分-治疗后得分)÷治疗前得分]×100%。

疗效级别分为4级：①痊愈：HAMD减分率≥75%;②显效：50%≤HAMD减分率<75%;③有效：25%≤HAMD减分率<50%;④无效：HAMD减分率<25%。

3.3 统计学处理

3.4 结果

3.4.1 两组患者HAMD评分比较 两组患者治疗前HAMD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，化瘀通络灸组、西药组评分均降低(P<0.05)；且化瘀通络灸组评分低于西药组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMD评分比较

3.4.2 两组患者HAMA评分比较 两组患者治疗前HAMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，化瘀通络灸组、西药组评分均降低(P<0.05)；且化瘀通络灸组评分低于西药组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后HAMA评分比较

3.4.3 两组患者GDS评分比较 两组患者治疗前GDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，化瘀通络灸组、西药组评分均降低(P<0.05)；化瘀通络灸组GDS评分低于西药组(P<0.05)。见表4。

表4 两组VD患者治疗前后GDS评分比较

3.4.4 两组患者ADL评分比较 两组患者治疗前ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，化瘀通络灸组ADL积分明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，西药组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)；两组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两者患者治疗前后ADL评分比较

3.4.5 两组患者临床疗效比较 治疗结果显示化瘀通络灸组总有效率为85%,西药组总有效率为55%,两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者临床疗效比较 (例)

4 讨论

很大一部分血管性痴呆病患者存在着程度不一的抑郁和焦虑状况，症状主要有焦躁不安、控制不住情绪、不愿社交、对任何事情不感兴趣等。这种情绪上的消极反应使患者不愿积极配合治疗，且对生活丧失信心和乐趣，从而影响了治疗效果。血管性痴呆患者并发焦虑抑郁的机制较为复杂，目前尚未完全阐明，有研究认为可能是由于血管性痴呆后影响5-羟色胺和去甲肾上腺素能神经元及其传导通路，从而导致5-羟色胺和去甲肾上腺素神经递质降低而致使抑郁[12-13]，现今能够证实[14]引起这种症状的影响因素并非是独立的，与患者所处家庭、社会以及医疗环境、自身的心理健康状况以及性格等都有一定关联，患者一旦出现这种情绪症状没有被及时发现而未能进行有效干预和控制，病情很大机率会加重，对患者的预后造成很大的影响。VD伴焦虑抑郁患者同时具有焦虑抑郁和血管危险因素，并且因年龄因素极可能合并基础性疾病，因此给临床治疗带来了较大困难。治疗痴呆的药物对抑郁状态的靶向作用不是很明确，抗抑郁药物的作用通常需要一个较长的起效时间，这是否会对老年人的心血管系统及其它系统造成影响也还未可知。合并用药且要求副作用小这对临床来说也是较大的挑战,由于患者常同时伴有以执行功能障碍为主的认知功能损害，对抗抑郁药物有较强的治疗反应[15]，且具有普遍的耐药现象，预后多不良。盐酸多奈哌齐是治疗血管性痴呆的常用药物[16]，为选择性脑内乙酰胆碱酯酶抑制剂，对外周乙酰胆碱酯酶的作用少[2]。

抑郁属中医郁证范畴，本病多为本虚标实之证，病理性质起初多实，日久转虚或虚实夹杂，以气、血、痰、湿、火和食六郁实邪为主，病延日久则易由实转虚。病因总属情志所伤。元代朱丹溪《丹溪心法·六郁》已将郁证列为一个专篇,提出了气、血、痰、火、湿和食六郁之说,认为气血阻滞不畅是郁证的重要发病机制。《素问·举痛论》有云:“思则心有所存……故气结矣”;《灵枢·本神》中亦曰:“愁忧者,气闭塞而不行”。早有医家认识到了气机对于郁证的影响。王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调，对活血化瘀法治疗郁证中的应用作出了贡献。气郁则湿不化，湿郁则生痰；气郁日久，由气及血而致血郁为其主要病机。VD属中医“呆病”“健忘”“神呆”范畴，总属本虚标实之证。《素问·调经论》曰：“血并于下，气并于上，乱而喜忘”，指出机体的气血异常，可发展为善忘；《血证论》曰:“血在上则浊蔽而不明，凡失血家猝得健忘……本有久瘀，故令善忘。”瘀血闭阻脑络，则神窍失清。再如《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》云：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”清代陈士铎在《辨证录》中曰:“呆病之成，必有其因……痰积于胸中，盘踞于心外，使神清不明，而致呆病。”痰乃百病之源，可致痴呆。认为该病由“痰”引发，提出应以开郁逐痴。《石室秘录》中有“痰气最盛，呆气最盛”，并提出:“滞呆无奇法，治痰即治呆”。在痴呆的发病过程中，随着人体脏腑的衰老，气血津液运行不畅生成痰浊、瘀血，而痰瘀交结又反过来阻碍气血运行，耗伤正气，加重肾脏亏虚。肾虚与痰、瘀诸邪相互影响，贯穿疾病始末。郁证和呆病总属本虚标实之证，气火痰瘀是其共同的病机，故在异病同治理论的指导下，采用活血化瘀、祛痰解郁之法即化瘀通络灸使血管性痴呆患者的焦虑抑郁症状得到缓解。

《扁鹊心书》云：“神疑病……或加妄想忧思，或为功名失志，……痴醉不治,渐致精气耗尽而死，当灸关元穴三百状”，这是最早关于灸法治疗痴呆并发郁证的记载。《灵枢·官能》记载：“针所不为，灸之所宜”。艾灸施于穴位，可以激发经气，起到调节经脉的作用。灸法是用艾绒或药物为主要灸材，点燃后放置腧穴或者病变部位，进行灼烧或者熏慰，借助其温热刺激或者药物作用，温通气血、扶正祛邪，以防治疾病的方法。化瘀通络灸法是全国著名针灸专家杨骏教授根据多年临床经验集合本团队治疗脑血管疾病的研究，提出的以艾灸头部腧穴为主的一种治疗方法，选取百会、神庭和大椎3穴，此3穴皆属于督脉。百会位居巅顶，为三阳五会，又联系脑髓，故在此处施以实按灸，使艾灸的热力向头部传导作用。现代研究表明灸百会可以改善脑补供血情况[17]。《灵枢·营卫生会》言:“血者，神气也”，血充足脑髓有所养，则神志清[18]。大椎为诸阳之会，灸大椎可激发全身阳气，阳气足气血生发有力，神志精明饱满。神庭穴为神之门户，《针灸穴名解》谓其:“穴在前额发际，内应于脑……故善治有关神识诸病，如惊痫、癫风、神不归本等证，故名本神”。《三因极一病证方论·头痛证治》曰:“头者，诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所聚。”头部是神聚集之地。因此灸神庭可醒脑调神。压灸百会，悬灸神庭、大椎，所谓“腧穴所在，主治所及”，共奏“化瘀血，通脑络，填髓海，醒神智”之功，达到标本兼治的作用。

现今社会人口老龄比例逐年上升，提高老年人的生活质量及生活品质已成为一个亟需解决的问题。血管性痴呆患者比例也呈逐年上升趋势，焦虑抑郁等情绪方面的症状不像躯体症状那样明显，容易被医生、家属乃至患者自身忽略。血管性痴呆伴随焦虑抑郁症状的患者会出现不配合治疗、消极面对和情绪低落等情况，这种不良情绪会直接影响其康复进程导致疗效缓慢甚至加重等情况，对患者的生活质量以及认知、日常生活和社会交往等能力带来一定的影响，对社会和家庭而言也是沉重的负担。因此,缓解血管性痴呆患者的焦虑抑郁情绪能够提高患者的信心，调动患者的热情，积极配合治疗，加快康复进程，使其认知状况得到改善、生活质量得到提高。从本研究中可得出化瘀通络灸能治疗血管性痴呆并能有效改善痴呆患者的焦虑抑郁症状，提高患者对生活的信心，改善日常生活能力，从而提升患者的生活质量，这对家庭乃至社会都具有积极意义。化瘀通络灸操作简单方便，是目前治疗血管性痴呆伴焦虑抑郁症状的有效方法，临床值得推广。