调任复音针刺结合言语训练治疗脑卒中后运动性构音障碍临床研究*

葛宏慧，朱才丰，桂 林，王雪伟，吴洋洋

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

脑卒中及其后遗症的治疗仍然是人们关注的焦点，尤其是我国正处于人口老龄化的阶段。构音障碍是卒中后主要后遗症之一[1-3]。患者因长期无法正常言语而严重影响生活质量，甚至影响心理健康[4]。构音障碍是由于神经运动控制功能受损及中枢或周围神经系统受损而产生，其结果是与发声有关的肌肉运动不协调、音调改变以及口腔和声带运动形式改变，从而导致患者无法正常发音。因该病多为运动功能失常导致，故又称为运动性构音障碍。除脑卒中外，还多见于脑外伤、脑肿瘤、帕金森和重症肌无力等病[5]。研究显示，针灸治疗脑卒中有效，尤以选择督脉穴位为主。针刺督脉治疗脑卒中及其后遗症已被大量研究证实有效[6-8]，且临床应用广泛，但罕见针刺调理任脉以治疗脑卒中后运动性构音障碍。笔者总结临床跟师蔡圣朝及导师朱才丰调任治疗中风后遗症的应用经验，通过观察调任复音针刺对运动性构音障碍的影响，探究其作用机制，为卒中后运动性构音障碍的临床治疗提供新思路、新方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究中72例患者均来自2019年9月—2020年9月安徽中医药大学第二附属医院老年三门诊部及住院部，按就诊先后顺序，采用查随机数字表法，将72名患者随机均分为调任复音针刺组和普通针刺组。盲法实施：考虑针刺操作的特殊性，研究采用疗效测量者盲法，即各项观测指标测量者均不知道患者是采用何种干预措施。治疗期间无剔除、无脱落。调任复音针刺组36例，男性27例，女性9例；平均年龄为(55.31±11.61)岁；平均病程为(9.37±5.19)月。普通针刺组36例,男性25例，女性11例；平均年龄(53.69±12.92)岁；平均病程(9.81±4.99)月。两组患者性别、年龄及病程相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照1996年中华医学会脑血管病诊断标准，所有患者根据头颅CT或MRI等影像学表现明确诊断为脑梗死，并符合运动性构音障碍的诊断[9]：①经头颅CT确诊由中枢或周围神经系统神经病变所致；②构音器官无损伤；③言语相关肌肉麻痹、肌力减弱、运动不协调或肌张力改变引起；④患者语法特征正常。

1.3 纳入标准

①符合以上诊断标准的患者,并通过影像学确诊；②意识清醒，无认知及听力障碍；③自愿参与，积极配合。

1.4 排除标准

①不符合以上诊断标准；②脑卒中反复发作；③患有咽喉及颈项部等影响发音的局部病，如甲状腺疾患、局部感染和溃疡等病变或其他脏器严重损伤者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤同时接受其他治疗方法或不能完成疗程者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 基础药物治疗 参照《中国脑血管病防治指南》[10]，根据患者自身病情予以抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、营养脑神经、改善脑代谢及对症治疗。

2.1.2 普通针刺组 参考《针灸治疗学》第10版教材，选穴：完骨、风池、廉泉、通里、照海、合谷和太冲。穴位常规消毒后，采用苏州天协针灸器械有限公司出品的0.30 mm×40 mm毫针针刺。双侧完骨、风池均向喉结方向刺入25 mm，针感以酸胀为度。廉泉向舌根斜刺30 mm，以轻手法提插3～5次，以舌根有酸、痛和胀为佳；通里、照海、合谷和太冲直刺15 mm。太冲用捻转泻法，余穴均用捻转补法，以得气为度。以上穴位留针30 min，1日1次，每周6次，休息1 d。4 周为1个疗程，连续观察8周。

2.1.3 调任复音针刺组 在普通针刺组取穴基础上加承浆、天突、膻中、中脘、下脘、气海和关元等穴。常规消毒后，采用与普通针刺组相同型号针具进行针刺。承浆斜刺10 mm；膻中平刺15 mm；中脘、下脘、气海和关元4穴直刺30 mm，需注意的是针刺气海、关元前应嘱咐患者排尿，以免刺伤膀胱；天突针刺时先直刺6 mm，然后将针尖向下，紧靠胸骨柄后方缘缓慢刺入30 mm，缓慢捻转后待患者有闷胀感后出针。承浆、膻中平补平泻，中脘、下脘、关元和气海用捻转补法，除天突外，均留针30 min，疗程同普通针刺组。

2.1.4 言语训练 两组均予以言语训练：①呼吸：嘱患者放松身体，做缓慢、均匀的深呼吸运动;②构音器官：a.唇部：做张嘴及闭嘴、撅嘴及龇牙等动作;b.舌头：做前伸、后缩、左右摆动、上挑及舌在口腔内旋转运动;③发音：患者通常对“a、i、u”“b、p”“z、c、s、zh、ch、sh”等不能准确区分;训练时由单元音过渡辅音，治疗师在训练的过程中需指导患者在发音的过程中唇、舌、齿和下颌等的正确姿势;辅音则重点强调训练患者的气流变化即送气音与非送气音的不同发音要点及技巧，先采用辅音与单元音相结合方式训练如“pa”，再过渡到辅音与双元音结合的方式训练如“tian”，或者利用词组及短句进行训练;④韵律训练：包括音量、音高和语速的控制等;⑤视、听觉反馈训练：让患者对着镜子训练，观察自己发音时的动作是否与治疗师一致,或选取相对固定的句子或文章让患者进行朗读训练并给予录音，让患者从中发现自身的问题有利于改进，并与下一阶段的训练相对照。

3 疗效观察

3.1 观察指标

①采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[11-12]、改良Barthel指数(Modified Barthel index,MBI)[13]对两组患者治疗前后分别进行评价;②参考河北省人民医院康复中心修定的改良Frenchay构音障碍评价量表[14]。改良Frenchay构音障碍评定分级：共有8个方面，分别从嘴唇、下巴、喉咙、舌头、上颚、语言、反射和呼吸等方面，评估构音器官运动的损伤程度，8个方面又分为28个水平，评价者根据每一水平损伤程度进行具体评估，分为a～e共5级。a级属正常，损伤程度由a级逐渐增加到e级，患者治疗后a项越多，构音功能恢复越好。一般以a项数/总项数对构音障碍进行分级：正常：27～28个；轻度障碍：18～27个：中度障碍：14～17个;重度障碍：7～13；极重度障碍：0～6。

3.2 疗效评定标准

痊愈：Frenchay构音障碍评定量表属于a项的个数为27～28个及患者的言语清晰度较以前基本恢复;显效：评分结果提高≥2个等级，言语清晰度、舌、唇、上颚运动及音调、音量等症状明显改善;有效：评分结果提高1级，言语清晰度、舌音、唇、腭部运动及声调、音量等症状部分改善;无效：评分结果较前无明显变化，症状无改变。

3.3 安全性评价

在临床研究过程中记录所有可能出现的不良事件,如患者出现脑血管意外、心梗、晕厥、断针、血肿皮损和感染等事件,并进行评价。

3.4 统计学处理

所有数据采用SPSS26.0软件进行录入和统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，进行正态性检验，若符合正态性，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。若不符合正态性或为等级资料，则采用非参数检验处理，计数资料以构成比或率表示，采用卡方检验处理。采用双侧检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

3.5 治疗结果

3.5.1 两组治疗前后NIHSS评分和BI评分比较 由表2可知，治疗前两组患者的NIHSS评分和MBI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组NIHSS评分和BI评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。调任复音针刺组治疗前后NIHSS评分和MBI评分差值与普通针刺组比较,差异均具有统计学意义(P<0.05),提示调任复音针刺组改善NIHS评分和MBI评分优于普通针刺组。

表2 两组治疗前后NIHSS评分与MBI评分比较

3.5.2 两组治疗前后构音障碍等级比较 由表3可知，治疗前两组患者的构音障碍等级比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后调任复音针刺组构音障碍等级与治疗前比较，Z=-4.159，P=0.000，差异具有统计学意义；治疗后普通针刺组构音障碍等级与治疗前比较，Z=-2.809，P=0.005，差异具有统计学意义。调任复音针刺组治疗后构音障碍等级与普通针刺组比较，Z=-2.625，P=0.009，差异具有统计学意义。

表3 两组治疗前后Frenchay评分构音障碍等级比较 (例)

3.5.3 两组临床疗效比较 由表4可知，两组临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，结合平均秩次可以认为调任复音针刺组临床疗效优于普通针刺组。

表4 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

运动性构音障碍患者在发音上的共同特点为音量异常、发音时间缩短和语速减慢等，这主要与其无法正常控制构音器官的使用及因长时间不能正常言语致使构音器官失用，从而形成恶性循环有关。同时，言语清晰度的下降，使得日常表达受限，病程中容易产生消极情绪，不利于疾病的恢复。因此，对于运动性构音障碍积极有效的治疗十分重要。西医治疗卒中后运动性构音障碍多采用言语训练结合改善脑代谢、营养脑细胞等药物治疗。其中言语康复训练是目前治疗言语障碍公认的治疗方法，但临床疗效不稳定[15]。中医学治疗该病目前主要以中药及针刺为主。中药治疗以补肾益髓、化痰通络为主，但是由于患者体质及证型有差异，临床疗效易受影响。而针刺疗效相对显著，选穴多遵循局部、对症选穴原则。普通针刺组中选择近咽喉处廉泉穴，以祛风痰、利舌窍。肝经循喉咙，入颃颡，与胆经相表里，风池属足少阳胆经，可息风调肝利咽。完骨针刺得气后，循经入脑，具有开窍醒神、增加局部气血运行之效。通里则通心脉，益心气，利舌启闭，治“虚则不能言”。照海通于阴跷，过咽喉，可清利咽喉，与通里并调心肾。合谷、太冲相配，利气机、开四关和疏通经络，善治音哑。

“调任复音”针刺意在调理任脉以修复大脑受损神经及改善言语功能。笔者在学习蔡老临床治疗失语及构音障碍等言语疾病时发现其善调任脉的重要性，在研究中选承浆、天突、膻中、中脘、下脘、气海及关元等任脉穴位以理气调血固本，增强呼吸功能，促进脑神经修复，调节舌、咽肌肉功能。承浆位于唇周，所承之浆液指的是肾水，肾水由舌下渗出，汇于承浆，向下与任脉相通。对于唇周气血汇通，承浆有着直接作用。膻中为气会，内有宗气积聚，贯心脉、司呼吸。卒中后运动性构音障碍患者常伴有语音量低、言语不能持续，多数患者伴有肢体活动不利，卧床时间增加导致心肺功能下降，针刺膻中可调节人体气机，主治一切气病[16]。皇甫谧的《针灸甲乙经》便有记载：“咳逆上气，唾喘短气不得息，口中不能言，膻中主之。”天突乃肺系之咽喉要道，与廉泉相配疏通咽喉部经络,与膻中相配宣肺道、利气机。中脘、下脘则健运脾胃，使任脉气血充盈、中焦气机得畅，则一身气机得利。气海为纳气之根本，其功能失司，则气不能达于脐下，即生百病。针刺此穴有固本培元、养阴填精的作用，与关元相配，一可加强补益培元之效，二属任脉，可治循经病。

研究表明，天突位于胸骨切迹中央，深层有胸骨舌骨甲状肌，而廉泉位于舌骨上缘凹陷中，天突、廉泉两个部位实施针刺治疗时，能刺激患者的咽喉部软组织神经、颏舌肌和胸骨舌骨甲状肌，亦刺激患者声带发声组织，调整颏舌肌的屈伸、环甲肌的发音功能，提高构音肌群的肌力[17]。针刺中脘、下脘、关元及气海等穴位，是以调节脏腑失衡为基础，可改善全身症状，且腹部有大量经络聚集，具有沟通全身、输布气血的功效，结合言语康复训练可改善言语功能障碍[18]。同时，基于大量通督调任理论在针刺治疗脑梗死及其后遗症的应用，可知任脉循经过脑，能积极修复脑缺血后的受损神经[19]。刁利红等研究发现，针刺承浆、气海和关元可上调与神经元发育分化的必需生长因子的表达，刺激大脑神经干细胞增殖，以促进修复[20-24]。另外，腹部的肠神经系统称之为“脑-肠轴”，针刺腹部不仅可以营养患部气血，还可刺激脑神经通路，调节神经递质的分泌[25]。而膻中穴的应用比较广泛，有研究指出刺激本穴既能促进其周围植物神经功能，又能特异性调整心脏功能，有助中风后言语障碍的恢复[26]。以上任脉经穴合用可直接作用于构音器官，促进脑神经修复，相比于普通针刺组更添补益之效，调节疏通之功，结合言语训练能更好地使舌、咽神经肌肉功能得到改善。

NIHSS、MBI量表是评估脑卒中患者神经功能状态及自主能力的重要指标，改良Frenchay量表是评价构音障碍的重要量表，本研究结果显示,调任复音组改善NIHSS评分、MBI评分及改良Frenchay评分均优于普通针刺组,充分验证了调任复音针刺法结合言语训练治疗运动性构音障碍疗效显著，尤其针对其中发声音量较低、发音不能持续的患者效果明显，值得临床加以推广。此次研究依然存在局限性，如样本含量较少，缺少长期随访观察，且各种条件限制影响了研究结果的准确性。评价指标的主观性较强，也对试验结果起到了一定的影响。今后研究中需扩大样本量，建立多中心合作研究，完善试验后的定期随访工作，提高结论的可信度和外推性。