医护人员对中青年脑卒中高血压患者管理体验的质性研究

陈相应，邓志坚，邓仁丽

1.遵义医科大学第五附属(珠海)医院神经内科，广东 珠海 519000；2.遵义医科大学第一附属医院，贵州 遵义 563000

卒中(stroke)是一种对人类的生活质量以及生命健康造成极大威胁的慢性疾病，具有高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点[1]。高血压作为一种常见的心血管疾病，既是卒中发病的独立危险因素[2]，亦为中青年脑卒中复发的重要危险因素[3]。目前我国高血压管理不容乐观，须采取有效的措施进行干预[2]。中青年脑卒中高血压患者(young and middle-aged stroke hypertension patients，YMSHP)处于事业上升阶段，更需科学、高效、可行的方案进行管理[4]。尽管现在国内外均出版了高血压治疗及健康教育相关指南，但暂无针对中青年脑卒中患者高血压的管理指南。本研究针对神经内科医生/护士进行访谈，了解医护人员对中青年脑卒中高血压患者的管理情况、分析影响因素并给出建议，为YMSHP的管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用目的抽样，选取三家处于不同城市(珠海市、遵义市和重庆市)的三级综合医院共20名神经内科医护人员作为访谈对象。纳入标准：①有护士或医师职业资格证并注册的神经内科医护人员；②工作年限≥5年且知情同意，自愿参加；③排除无YMSHP管理经验者。20名受访者基本信息见表1。

表1 受访者基本信息

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 本研究设计类型为描述性质性研究，于2019年11月至2020年6月进行1次焦点访谈与6次深度个体访谈收集资料。描述性质性研究与现象学质性研究不同，描述性质性研究通过内容分析方法来描述个体表达的、表面的体验，是对某体验或事件直接的描述；而后者的研究目的多为理解受访者真实经历/体验的解释性意义，重在对现象进行解释[5]。本研究的目的是总结并描述医护人员对中青年脑卒中高血压患者的管理体验，与描述性质性研究方法相契合。研究者根据研究目的制订半结构式访谈提纲，访谈提纲主要围绕4个问题进行，包括：(1)您平时如何对YMSHP进行管理？(2)您觉得管理效果如何？(3)您认为目前YMSHP管理的过程中存在什么问题？(4)您对YMSHP未来的管理有何建议和意见？访谈前向访谈对象说明研究目的、方法、意义和隐私保护的措施等，取得访谈对象书面同意后开始访谈。正式访谈前，选择符合纳入标准的1例研究对象进行预访谈，进行访谈提纲的完善。经访谈对象同意后对谈话过程进行全程录音和现场记录，用大写字母N加数字代替访谈对象真实姓名，访谈地点以密闭且安静为主，如科室学习室与会议室。访谈过程中研究者使用自然、开放的语言鼓励受访者分享其经验和故事，但不予暗示，保持态度中立，只做必要的追问，如“您能进一步说明原因吗？”。个体访谈时间30~45 min，焦点访谈时间60~90 min。资料收集结束以资料达到饱和[6]、不再有新内容出现为准。

1.2.2 资料分析 资料的收集与分析同步进行，访谈结束24 h内将录音转化为文字录入Nvivo11，进行双人核对，无误后采用内容分析法分析[5]，详细流程如下：①反复仔细阅读访谈转录文本直至有整体感；②选取有重要意义的陈述，并进行编码；③对反复出现的陈述进行编码、归类，产生主题；④寻找主题之间的关联，形成主题群；⑤循环反复至饱和，即不再有新的主题和亚主题呈现。

1.3 质量控制 研究者通过相关文献、书籍以及参加相应的学术会议提高自己对质性研究的把控能力和理论敏感性；抽样时尽可能选取年龄、文化程度、职称、工作年限等差异最大化的医护人员作为访谈对象；把录音资料进行转录之后回到研究对象的位置予以核对，资料分析过程请有丰富经验的质性研究研究人员指导。

2 结果

2.1 主题一 神经内科护士对中青年脑卒中高血压患者管理知识不足，缺乏统一的管理方案。访谈中虽然护士都肯定了高血压管理对YMSHP预防卒中复发的益处，但大多数对高血压的管理知识了解表浅且科室缺乏统一、具体的管理执行方案。N1：“有时我们是真的想去给YMSHP进行宣教，但不是每个人都会运用指南来指导临床工作，这是第一个；第二个，如果说要给患者做健康教育，要怎么讲？又出现了一个问题，就是我们宣教的方式和方法的问题”。N8：“我们很少接触指南之类的东西，医生应该了解比较多，我们平时对YMSHP的管理主要依靠的是我们医院护理部自己编写的高血压护理常规”。N12：“我感觉没什么管理，就是他来看门诊，我们就给他看”。N14：“在护理过程中对患者血压的监测及管理，护理是起到很重要的作用的，包括一些随访观察、患者的用药指导等等。所以我们希望护理这一方面进一步把血压管理能够细化，包括知识、整个治疗等等，都有所了解。”

2.2 主题二 医护人员及患者对高血压管理重视不足，缺乏管理积极性。

2.2.1 中青年脑卒中高血压患者自我管理态度消极 大多数医护人员发现，中青年脑卒中高血压患者自觉现状良好，缺乏危机意识，从而导致治疗依从性较差。N7：“我遇到过中青年脑卒中高血压患者，他会自己悄悄的回家或者是溜出去玩，跟朋友聚餐啊，出去玩、唱歌甚至熬夜。就算你反复跟他讲过很多次，他还是会走”。N10：“现在很多中青年患者，对自身的一个高血压不够重视，觉得管不管都无所谓”。N13：“目前从我个人的经历的话，好多青年的脑卒中(患者)一般是好了伤疤忘了痛，一般好了他就不去吃降压药了”。

2.2.2 医护人员对中青年脑卒中高血压患者管理流于形式 医护人员在宣教、筛查、复评及回访等方面执行力度较低，缺乏主动性。同时，管理过程形式化，缺乏深度与个性化。N2：“其实我们都知道只以患者入院时测的血压来评估是不准确的，可是你也知道在工作中，我们不可能按照指南写的那么反复测量来评估”。N5：“就很多时候对YMSHP高血压的判断就以入院时的血压定了，后面住院期间虽然会进行血压监测，但很少进行再评估”。N8：“我要检讨一下我自己，作为他的管床护士，没有很重点的去跟他讲会引起脑卒中心血管方面的因素”。N9：“这种卒中之后的高血压管理是有指南和标准的，但是我们确确实实没有去关注和执行”。N13：“我们临床大夫有时候忙于工作，可能随访也做得不够”。N15：“对于高血压来说，我们神经科确实告知的东西是比较少的，没有很主动的去告知他，因为它只是脑血管的一个危险因素，并不是我们最重点的一个方向，我们确实没有做太多这方面的宣教”。

2.3 主题三 中青年脑卒中高血压患者的管理阻碍因素复杂，缺乏关注度。

2.3.1 中青年脑卒中高血压的患者受关注不够 YMSHP的管理受关注度较低，远不及老年患者。N3“：对中青年应该就是社会关注度不像老年那样，就关注比较多”。N9：“对YMSHP高血压的社会公众宣传以及高血压产生卒中的宣传方面，这方面还是稍事欠缺的”。N13：“在临床工作当中，毕竟这个工作时间有限，这个工作(宣教)我们确实做得不多。他不来问，我们也没过多的去说”。

2.3.2 医护人员人力不足，沟通过少 人力资源的紧张致使工作强度增大，导致医务人员对YMSHP高血压管理的时间紧缺。同时，医护之间疏于通过沟通交流达成统一的管理方案。N6：“我觉得就是工作强度的问题吧。因为有时候你想去宣教，没有时间，你刚好空的时间，刚好想去给他宣教的时候，又来一个患者。所以存在的问题就是没有时间”。N12：“有些患者在社区，有些在我们这里门诊复诊，我接触到的就是这样，我也不知道护士有没有管理”。N15：“护士可能会觉得血压高了，他会很紧张，反过来医生觉得血压在某个程度上面它是可取的，所以这点在我看来双方应该多点沟通才行”。

2.3.3 中青年脑卒中高血压患者的自身因素 患者的家庭角色、对疾病的态度、对医护人员的不信任以及对用药的误解都不利于其高血压的管理。N2：“他首先作为一个家庭经济来源，要养家糊口，需要这份工作，他也不是说一下子改变就能改变过来的”。N1：“他自己以为他自己是中青年，年纪比较轻，就没有按时服药，就是有年轻就是本钱这种观念”。N13：“曾经我给一个大学的副教授看病，然后我就告诉他，你这个要吃药。他就跟我来一句‘你不会骗我吧？我就血压高一点点，又没有其他不舒服，一旦这个药物吃上去我就减不下来了’”。

3 讨论

脑卒中己对我国形成了严重威胁，卒中的年轻化让作为社会主力军的中青年深受其害[7]，患者一旦出现致残或其他神经功能障碍，都将导致工作暂时无法承担、需家人照护等情况。在中青年脑卒中诸多危险因素中，高血压作为独立且可控的重要危险因素，其管理的效果对卒中复发与否举足轻重。医护人员在YMSHP高血压的整个管理过程中承担着指导者及监督者的角色，其知识水平、专业素养以及管理态度都影响着管理的结果。然而国内相关研究调查表明，当下护士文化水平参差不齐，对脑卒中康复管理相关理论知识及实践指导掌握欠缺；同时，团队管理模式作为一种常见的组织基本结构和强有力的管理工具，能进一步提升管理的效果[8-9]。因此，加强护理人员对YMSHP高血压管理的培训，提升其专业素质能力；发展专科护理团队，提高整体管理水平是改善YMSHP高血压管理现状是可行的。当然，高血压的管理从来都不只是医护人员的事，患者的参与也是必不可少的[10]。考虑到患者日常忙于工作，高血压的知晓率、治疗率、控制率偏低及服药依从性差等特性[11]，应充分发挥互联网宣教便捷的优势，运用线上远程通讯工具(如微信公众号、手机APP等平台)加强宣教，增加患者高血压管理依从性[12-13]。同时，可以联合社区采取综合防治健康管理模式[14]进行管理，建立随访门诊、成立卒中小组、定时进行家访、建立YMSHP高血压数据库[15]，以收集数据和数据分析，进行定期审核及质控反馈。

目前诸多研究从多方面进行了中青年脑卒中高血压管理的相关探索，例如药物治疗、心理影响及管理模式等[13，16-17]，但尚未形成整体的管理方案。YMSHP高血压管理方案的构建有利于为医护人员管理患者高血压指导方向。通过本研究，了解到当前医护人员对YMSHP高血压管理知识欠缺、重视不足及阻碍因素复杂等问题，为完善以后YMSHP的管理提供了一定的参考。

综上所述，神经内科医护人员对中青年卒中后高血压管理相关知识欠缺(护士尤甚)，重视不足，执行率低，缺乏统一的管理方案；YMSHP的高血压管理关注度低且存在多因素阻碍。脑卒中患者的血压控制是预防卒中复发的关键，特别是对于中青年高血压患者，改善血压管理能力对其卒中的复发预防和康复结局的影响至关重要。如何基于循证构建YMSHP高血压管理方案，改善血压管理的结局，降低卒中复发率，还应结合患者的高血压管理体验，进一步深入研究。