新型血栓标志物对骨性关节炎患者TKA术后深静脉血栓形成的诊断价值

陈楚，赵和平，张磊，武翊纶

1.西安市红会医院检验科，陕西 西安 710054；2.陕西省中医医院检验科，陕西 西安710000；3.西安交通大学第二附属医院检验科，陕西 西安 710004；4.西安市红会医院超声室，陕西 西安710054

深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是骨科大手术围手术期最常见的并发症之一[1]，如不及早进行抗凝治疗有可能发展成为肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，而致死性PE是骨科非预期死亡的主要原因之一。全膝关节置换术(total knee replacement，TKA)是骨科大手术的三大手术类型之一，随着我国人口老龄化，居民医保和所能承受医疗费用水平的增加，老年骨性关节炎患者接受TKA手术的人数越来越多。ACCP9以及我国的骨科大手术深静脉血栓防治指南均提出对于骨科大手术患者围手术期需常规抗凝以预防血栓形成[2-3]，但相关研究表明TKA术后DVT的发生率仍高达41%~85%[4]，严重影响患者术后的恢复质量。因此，新的能够早期预警的血栓标志物的应用，对于提高DVT防治效率，减少致死性PE的发生有重要的临床意义。

各类临床指南指出D-二聚体(D-dimer，DD)虽然对DVT/PE具有优秀的阴性排除作用[3]，骨科大手术因手术应激等原因可导致DD升高，DVT阴性排除作用降低。新的血栓标志物组合包含血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)、凝 血 酶-抗 凝 血 酶 复 合 物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纤溶酶-抗纤溶酶复合物(plasmin-α2-antiplasmin complex，PIC)、组织型纤溶酶原激活剂-抑制物复合物(tissue plasminogen activator inhibitor complex，t-PAIC)，能够分别从凝血酶、纤溶酶、纤溶抑制物和内皮损伤等多个方面评估凝血与纤溶功能，对临床监测血栓的形成有重要意义[5]。本文研究了该组合新型凝血标志物对骨性关节炎(osteoarthritis，OA)患者TKA术后DVT的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究，纳入2018年6~12月西安市红会医院膝关节病区收治的疑似OA患者278例，排除贫血、出血及血栓形成倾向(含术前血栓)、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、未控制的高血压、糖尿病、肝肾功能严重损伤患者以及术后资料不全患者，患者TKA手术后3 d采用彩色多普勒B超探查双下肢DVT的形成，最终获得入组病例79例，年龄(65.51±13.4)岁，其中39例术后DVT形成者设为血栓组(DVT组)，40例术后未形成血栓者设为对照组。

1.2 仪器与试剂 日本Sysmex CS5100全自动出凝血分析仪用于分析DD，检测试剂及质控品为上海太阳生物技术公司的D-二聚体测定试剂盒(胶乳免疫比浊法)，日本Sysmex公司HISCL-5000超敏化学发光检测系统用于检测TM、TAT、t-PAIC、PIC，所用检测试剂及质控品均为原装配套试剂。

1.3 标本检测 收集患者B超检查前后12 h内血液标本(1:9枸橼酸盐抗凝)，3 000 r/min，15 min分离乏血小板血浆，对血栓标志物进行检测，不能及时检测样本，血浆分离后保存于-80℃，集中复溶检测。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0、Medcalc以及Graphpad进行统计学分析及制图-。实验数据为计量资料，呈正态分布，以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义；MedCalc软件进行受试者工作曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)分析，联合诊断ROC分析采用SPSS22.0进行分析处理。

2 结果

2.1 两组患者的血栓标志物表达水平比较 血栓组患者的TAT、PIC和DD表达明显高于对照组，TM表达明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；但两组患者的tPAIC和TAT/PIC比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 多参数联合对TKA术后DVT的诊断价值 分别单独及联合对差异有统计学意义的指标进行ROC分析(图1)。单独ROC分析中PIC和TM具有更好的特异性(89.74%，87.5%)，D-D表现出最高的敏感性(92.31%)，通过多个指标的联合诊断，AUC达到0.729，特异性83.37%，敏感性55.13%，见表2。

表1 两组患者的血栓标志物表达水平比较(±s)

表1 两组患者的血栓标志物表达水平比较(±s)

组别 例数TAT(mg/L)PIC(μg/mL)TM(TU/mL)tPAIC(ng/mL)DD(mg/L)TAT/PIC血栓组3936.99±3.251.74±0.3510.94±0.4022.64±1.432.71±0.4338.06±4.47对照组4027.48±1.900.93±0.3513.34±0.8721.14±1.821.63±0.2838.03±4.84 t值2.5352.2712.4690.6440.0030.005 P值0.0130.0280.0150.5210.0470.995

图1 TM、TAT、PIC和D-D对DVT诊断价值的ROC曲线分析

表2 TM、TAT、PIC和D-D对DVT的诊断价值

3 讨论

血液高凝、血流缓慢和内皮损伤是Virchow血栓形成理论中最核心部分。在骨科大手术的围手术期，患者持续遭受手术应激、手术低灌注、术后制动等事件，机体的凝血功能处于亢进状态，是深静脉血栓形成的高危人群[6]。骨性关节炎患者采用TKA治疗时的情形与其他几类骨科大手术有所差别，该类型TKA手术患者术前状态基本良好，较少发生术前的凝血激活，手术时间相对较短，术中涉及血管少、创面小，使得该类型TKA术后DVT发生率相对较低，更容易被临床忽视。

D-二聚体(DD)是目前最广泛应用的血栓诊断标志物，其对DVT的阴性排除作用广泛用于内科诊疗领域。但DD的特异性较差，创伤、骨科和肿瘤等都可以使其升高，导致它对血栓的排除价值降低[8]。本研究比较了DD在TKA术后3 d时在血栓组和对照组中的差异，DD在血栓组中明显高于对照组，ROC曲线切点处敏感性为92.31%，特异性为30.00%，仍表现出较高的灵敏度，但cutoff值远超过目前常用值和年龄修正值[9]，这提示针对单一疾病模型的DD的cutoff值，可以提高DD在不同疾病模型中对DVT的诊断价值。

大量凝血酶的生成是血栓形成的基本条件之一，但活化凝血酶半衰期极短，生成后被抗凝物快速结和形成凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)，使得直接测定凝血酶非常困难。TAT主要由凝血酶与抗凝血酶(AT)1:1结合形成，能够直接反映凝血系统激活强度，其水平增高与血栓形成密切相关[10-11]。纤溶酶在血浆中无法稳定存在，通过检测纤溶酶与抑制物的复合物(PIC)能反映纤溶酶的生成情况，研究表明血栓时PIC的增高可能与纤溶酶生成增加有关。本研究中，血栓组TAT和PIC的表达明显高于对照组，TAT和PIC对DVT诊断的AUC分别为0.631和0.595，在ROC曲线切点处敏感性为60.53%和35.9%，特异性为69.23%和89.74%，该结果与积水潭医院吴俊课题组在同类型研究中的数据相似[12]。TAT和PIC对DVT诊断的特异性较好，但两者整体的诊断效能不足，无法单独作实验室标志物使用。TAT/PIC在某些疾病模型中常用于整体评估凝血功能状态，但在本研究中暂未表现出诊断价值。

血栓调节蛋白(TM)是重要的凝血抑制因子，内皮细胞受损后TM释放入血，可与凝血酶结合形成凝血酶-TM复合物而发挥抗凝作用[13]。TM较为稳定，在血液循环中有一定量的存在，当凝血酶大量生成的同时，TM与凝血酶大量结合形成TM-凝血酶复合物，TM继发性降低。本研究中血栓组TM显著降低，可能是由于TKA手术创伤较小，内皮损伤较轻，未出现TM大量释放的情况，只消耗血浆中原有TM，引起继发性降低。TM对DVT诊断的ROC曲线下面积为0.661，敏感性为41.03%，特异性为87.50%。将具有差异表达的多个参数进行联合分析，其AUC达到了0.729，敏感性为55.13%，特异性为83.37%，诊断效能良好，具有成为TKA术后DVT诊断标志物的潜力。

随着临床专业的学科细分，获得更多具有针对性的出凝血指标才能满足临床需要。TAT、PIC、tPAIC和TM对血栓性疾病诊断有着较好的应用价值，但目前实际应用较少，更多的临床研究可以充分挖掘对DVT的早期诊断价值，减少骨科大手术患者因PE导致的非预期死亡人数。