基于HFMEA模式的护理干预对预防失禁性皮炎的应用效果

陈云霞 魏玲娟 张雅 王乾坤 李兰珺

（1河南省人民医院神经内科ICU 郑州450003；2郑州大学人民医院 河南郑州450003；3河南大学人民医院 郑州450003）

重症监护病房（Intensive Care Unit,ICU）患者病情危重，感知能力下降，大小便失禁发生率较高，若未及时清理，粪便和尿液中水分会浸润皮肤，破坏皮肤角质层，导致失禁性皮炎（Incontinence-Associated Dermatitis,IAD）发生，加重患者心理负担和经济压力[1～2]。合理有效的皮肤管理是降低IAD发生率、缓解患者临床症状的关键。医疗失效模式与效应分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA）是一种前瞻性、系统化的风险管理模式，通过前瞻性分析、评估找出导致IAD发生的高危险因素，采取系统的改进措施防范危险的发生[3]。本研究将基于HFMEA模式的护理应用于大小便失禁患者中，旨在探讨其效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年5月～2019年5月收治的大小便失禁患者109例作为对照组，2019年6月～2020年6月ICU收治的大小便失禁患者109例作为观察组。本研究获得医学伦理委员会审批同意。观察组男68例，女41例；疾病类型：重症颅脑损伤29例，脑血管意外30例，脑积水12例，颅脑肿瘤术后17例，脑干损伤9例，颅内感染12例；年龄39～76岁，平均年龄（58.68±8.64）岁。对照组男65例，女44例；疾病类型：重症颅脑损伤30例，脑血管意外26例，脑积水13例，颅脑肿瘤术后20例，脑干损伤12例，颅内感染8例；年龄39～76岁，平均年龄（58.70±8.62）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：患者入院时骶尾部、会阴部等需观察部位皮肤完整；年龄≥18岁；签署知情同意书。排除标准：伴白癜风等其他皮肤疾病；伴严重精神或认知功能障碍。

1.3 护理方法 对照组采取常规护理，患者便后及时用湿纸巾擦拭干净，注意动作轻柔，保证皮肤清洁干燥；及时更换污染、潮湿的床单、被罩，定期检查患者肛周皮肤情况，出现红肿及时汇报医生处理。观察组在此基础上实施基于HFMEA模式的护理。（1）组建HFMEA护理小组。由护士长、造口专科护士等护理经验丰富的护理人员组成HFMEA小组，采用头脑风暴法，找出以往护理各个流程中潜在失效原因，结合实际情况对失效原因进行危害评分，危害评分=失效后果严重度（分为轻度、中度、重度和严重4个等级，分别对应1～4分）×失效概率（分为很少、偶尔、一般、经常，分别对应1～4分）。（2）实施相应改进措施。皮肤情况评估不及时、全面（危害评分8分）：制定大小便失禁患者检查表，包括患者一般信息、大小便失禁发生时间和次数、肛周皮肤情况等，加强巡视和观察，及时发现和阻止粪便对皮肤的刺激，做好交接班，详细记录患者肛周皮肤情况并及时汇报医生。未采取相应皮肤保护措施（危害评分12分）：采用会阴部评估量表评估患者发生IAD的风险，依据患者不同皮肤情况选择相应护理方法，针对低危险患者（4～6分），床头悬挂大小便失禁标识和预防IAD标识，将赛肤润均匀喷洒在会阴部、肛周处，重复喷洒2次，待干后粘贴3M透明贴；针对高风险患者（7～12分），每2小时协助患者变换体位1次，留置一次性造口袋，严密观察大便引流是否通畅、有无大便外漏，造口袋粪便至1/3时及时更换。护理人员不知晓IAD评估内容、对IAD危害认知不足（危害评分12分）：组织护理人员学习预防IAD的相关知识，采用集体授课和床旁示教方式，讲解IAD危害和预防及处理策略；定期对护理人员进行IAD相关理论和知识考核，给予成绩优异者奖励，加强对成绩不理想者的培训和学习。

1.4 观察指标（1）观察并记录两组患者IAD发生情况。0级：未发生IAD；1级：肛周、会阴等部位周围皮肤完整，伴轻度瘙痒；2级：肛周、会阴部位皮肤部分破损、出现水疱，皮肤中度发红呈斑点状，伴疼痛、瘙痒感；3级：患处皮肤大范围脱落，皮肤呈深红色，伴严重瘙痒感和灼痛感。总发生率=（1级例数+2级例数+3级例数）/总例数×100%。（2）于干预前及干预2周后采用失禁性皮炎皮肤损伤评估量表（Incontinence-Associated Dermatitis Severity Instrument,IADS）[4]对两组患者皮肤损伤程度进行评估，将IAD病变部位分为13个区域，采用0～4分评分法，总分52分，得分越高则病情越严重。

1.5 统计学方法 用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，等级资料用秩和检验，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 两组IAD发生情况比较 观察组IAD发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组IAD发生情况比较[例（%）]

2.2 两组IADS评分比较 干预前两组IADS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组IADS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组IADS评分比较（分，±s）

表2 两组IADS评分比较（分，±s）

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3 讨论

IAD是大小便失禁患者常见并发症之一，因肛周和会阴部受粪便和尿渍不良刺激所致，患者多伴有瘙痒等不适感，增加皮肤破溃和感染的发生风险[5～7]。常规护理以护理人员为主导，护理人员依据以往经验对患者实施护理，未设定规范护理流程，缺乏主动预防IAD意识，通常在IAD发生后方进行相应护理，导致整体护理效果一般[8～10]。

本研究中，观察组干预后IAD发生率和IADS评分均低于对照组，表明基于HFMEA模式护理能够降低大小便失禁患者IAD发生率，减轻皮肤受损程度。实施基于HFMEA模式的护理干预，核心在于提前预防，对常规干预中存在的失效进行系统分析和持续改进，制定并实施相应的改进措施，可降低执行中发生失效的可能性。在基于HFMEA模式的护理干预中，通过强化对护理人员IAD相关知识的培训及学习，可提高其对IAD的认知和重视程度，主动改变自身不规范行为；大小便失禁检查表的应用和规范交接班，能够提高皮肤管理能力，有效降低IAD发生风险；预防性使用含有人体必需的脂肪酸、亚麻酸的皮肤黏膜保护剂——赛肤润，可使其在皮肤表面形成一层脂质保护膜，有效隔离保护受伤皮肤，减少粪水侵蚀和损害，从而降低IAD、压疮发生风险。同时基于HFMEA模式的护理干预通过加强对失禁患者发生IAD的风险评估，制定并实施结构化皮肤护理方案，以及使用造口袋，能够从根本上阻断大便对皮肤的刺激，帮助患者恢复良好的皮肤屏障功能。并且基于HFMEA模式的护理干预更加重视护理过程中的检查、监督，针对执行过程中出现的问题及时反馈与改进，最终可实现护理质量的持续改进。综上所述，基于HFMEA模式护理在大小便失禁患者中应用效果良好，能够降低IAD发生风险，有效缓解皮肤受损程度，减轻患者痛苦和不适，从而促进患者康复。