超声引导下腰骶丛神经阻滞复合全身麻醉对高龄髋关节置换患者认知功能的影响

王占奇

（河南省焦作市温县人民医院麻醉科 温县454850）

随着年龄增高，股骨头坏死、髋部骨折、骨性关节炎等疾病发病率升高，髋关节置换术作为临床治疗此类疾病的首选方案，可利用骨水泥和螺丝钉固定正常骨质，矫正畸形，重建髋关节功能[1]。但高龄患者往往合并糖尿病、高血压、冠心病等疾病，且生理机能下降，而髋关节置换术多采用全身麻醉，使用大量麻醉药，具有较高的麻醉风险[2]。有研究显示，腰骶丛神经阻滞可较好地对髋关节区域进行麻醉，与全身麻醉联合可提升麻醉效果，并减少麻醉药使用量[3]。鉴于此，本研究旨在探讨超声引导下腰骶丛神经阻滞复合全身麻醉对高龄髋关节置换患者认知功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月～2019年5月我院收治的高龄髋关节置换患者60例，按麻醉方式不同分为对照组和观察组，各30例。观察组男14例，女16例；年龄66～83岁，平均年龄（74.36±4.72）岁；合并症：冠心病4例，高血压18例，阻塞性通气功能障碍8例。对照组男13例，女17例；年龄67～85岁，平均年龄（75.13±5.34）岁；合并症：冠心病3例，高血压16例，阻塞性通气功能障碍11例。两组患者一般资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可对比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：近3个月未服用阿片类药物；下肢神经无损伤；均签署知情同意书。（2）排除标准：合并肝、肾功能不全者；既往局麻药过敏史者；存在精神疾病者。

1.3 麻醉方法 两组均行髋关节置换术。对照组采用全身麻醉。麻醉诱导：静脉输注1～2 mg/kg丙泊酚乳状注射液（国药准字H20163406）+4～6μg/kg枸橼酸芬太尼注射液（国药准字H42022076）+1.0～1.5 mg/kg注射用维库溴铵（国药准字H20063122）；麻醉维持：行气管插管后，静脉注射1%丙泊酚，速度为15～20 ml/h，吸入体积分数0.015～0.020吸入用七氟烷（国药准字H20173156），复合间断静注芬太尼，使BIS维持在55。观察组采用超声引导下腰骶丛神经阻滞复合全身麻醉：先在美国Sono Site公司生产的S-NERVE便携式超声仪引导下实施患侧腰骶丛神经阻滞，患者侧卧位，患侧肢体向上，在L3～L4间隙旁4 cm行穿刺，在超声引导下于腰丛神经注射0.5%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20163207）20 ml，骶丛神经周围注射0.5%罗哌卡因15 ml，总量175 mg。阻滞成功后15 min再实施全身麻醉，麻醉诱导：静注2.0～2.5 mg/kg丙泊酚+1.0μg/kg芬太尼，气管插管后，吸入体积分数0.02～0.03七氟烷维持麻醉，根据患者情况静注丙泊酚或芬太尼维持麻醉深度。术后，两组患者均采用静脉自控镇痛，配方为800 mg注射用盐酸曲马多（国药准字H20051224）+24 mg注射用氯诺昔康（国药准字H20133241），用生理盐水稀释至140 ml，背景剂量2 ml/h，单次按压量2 ml，锁定时间15 min。

1.4 观察指标（1）血流动力学：记录两组患者气管插管即刻、手术切皮即刻、假体置入时、入麻醉苏醒室时的平均动脉压（MAP）和心率（HR）。（2）认知功能：采用简易智力状态检查量表（MMSE）评估麻醉前、术后6 h、术后3 d两组患者的认知功能，满分30分，评分越高，认知功能越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，用t检验，计数资料用%表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较 气管插管即刻，两组MAP、HR相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术切皮即刻、假体置入时、入麻醉苏醒室时，观察组MAP、HR均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

注：与对照组同时间点相比，*P＜0.05；与同组气管插管即刻时刻相比，#P＜0.05。

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2.2 两组认知功能比较 麻醉前，两组MESS评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 h、3 d，观察组MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组认知功能比较（分，±s）

表2 两组认知功能比较（分，±s）

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3 讨论

目前，髋关节置换术已经相当成熟，但对于高龄患者的麻醉却是临床难点，由于老年人的腰椎发生退行性改变，且部分患者长期服用抗凝药，限制了椎管内麻醉的运用，而常规的全身麻醉术中血流动力学波动大、并发症多，严重影响患者术后恢复[4～5]。近年来，复合麻醉模式成为临床研究重点，通过不同麻醉药物和麻醉模式联合，提升麻醉效果。

本研究结果显示，手术切皮即刻、假体置入时、入麻醉苏醒室时，观察组MAP、HR均低于对照组。分析原因在于，全身麻醉无法彻底阻断手术区域的痛感传递，导致机体出现应激反应，引起血流动力学剧烈波动，增加深静脉血栓形成、肺部感染等并发症的发生风险，并且过度应激反应可导致机体内分泌大量炎症介质，诱发多器官功能障碍综合征（MODS），同时机体应激反应刺激交感神经可增加儿茶酚胺分泌，影响机体免疫功能，不利于术后恢复[6]。腰丛神经主要包括股外侧皮神经、股神经、闭孔神经，骶丛神经主要包括臀上神经、臀下神经、坐骨神经和股后皮神经，主要支配大腿和臀部感觉，基本满足手术需求，对上述神经进行阻滞可有效阻断神经区域的运动功能，阻止伤害性刺激上传，从而维持血流动力学稳定，促进术后患者恢复[7～8]。以往神经阻滞定位采用体表投影盲探和神经刺激仪，而随着近年来现代医疗设备进步，超声被应用于麻醉定位中，通过超声定位，麻醉医师可清晰直观地看到神经所在位置、周围脏器组织，从而调整穿刺针位置和进针方向，有效控制麻醉药物的扩散范围，可明显减少穿刺损伤和麻醉药物的使用量，从而减少并发症发生[9]。本研究结果显示，术后6 h、3 d，观察组MMSE评分高于对照组，分析原因在于：（1）神经阻滞可有效抑制神经系统源性应激反应，从而降低术后谵妄发生；（2）阿片类药物对脑记忆和认知功能具有较大影响，而神经阻滞复合全身麻醉可明显减少阿片类药物使用量[10]。综上所述，高龄髋关节置换患者采用超声引导下腰骶丛神经阻滞复合全身麻醉，血流动力学平稳，且对认知功能影响小。