低剂量A型肉毒毒素联合自体脂肪填充在面部年轻化治疗中的应用研究

徐璀炼

（南通大学附属医院，江苏南通 226001）

基于年龄的逐渐增长，面部皮肤软组织以及骨组织也会相应地出现结构、容积以及生物力学变化，受重力作用影响而逐渐发生老化表现，如皱纹、凹陷、下垂、褶皱等。美容治疗的目标为面部年轻化，指的是通过改变不和谐性特征，获得良好的面部协调目标[1]。目前，针对面部老化予以年轻化治疗的手段在临床被广泛运用，采取的方法也很多，包括组织填充、激光/光子治疗、手术、肉毒毒素注射等。低剂量A型肉毒毒素注射方法作为一种微创治疗手段，能经由神经末梢生成的乙酰胆碱而促使肌肉麻痹，缓解动态性皱纹，以此取得面部年轻化的治疗效果。自体脂肪组织填充有着自体同源、取材便利、柔软易塑形、并无排斥反应等优势，在面部年轻化的治疗上也有愈来愈广泛的应用[2]。本研究选取南通大学附属医院收治的46例有面部年轻化治疗需求的美容就医者为研究对象，通过综合设计面部填充区域，采取自体脂肪填充联合低剂量A型肉毒毒素治疗，取得了良好的临床效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至12月南通大学附属医院收治的46例有面部年轻化治疗需求的美容就医者为研究对象，均为女性，年龄29～60岁，平均年龄（43.6±3.5）岁。本研究经南通大学附属医院医学伦理委员会批准通过，患者及家属知情同意。纳入标准：①所有患者面部皆有较明显的老化特征，如：皮肤干燥、色斑、皮肤弹性下降、黯然、有皱纹以及皮下软组织轻重各异的凹陷等；②自诉有面部年轻化需求，能接受治疗方案，依从性好。排除标准：①有低剂量A型肉毒毒素过敏史者；②有面部除皱或其他治疗史者；③有严重脏器病变者；④存在血液系统病变者；⑤发生皮肤活动性炎症反应者；⑥准备在半年内怀孕及正处于妊娠期、哺乳期的女性。

1.2 方法 术前设计：通过和患者充分地沟通和交流，明确需要填充的区域范围，并以亚甲蓝标记额、颞、面部受区和脐孔下褶皱或腹股沟褶皱处脂肪供区。物品准备：注射用低剂量A型肉毒毒素（兰州生物制品研究所，国药准字S10970037，规格：100 U/瓶），放在2～8 ℃的冰箱中存储、待用；2.5 mL生理盐水、注射器、医用酒精等。药物配置：使用5 mL注射器，抽吸2.5 mL的0.9%氯化钠注射液，针头呈45 °刺进瓶装注射用低剂量A型肉毒毒素中，沿瓶壁慢慢注入生理盐水，合成浓度为4 U/0.1 mL的注射液，配置药物时切忌剧烈摇晃，轻微震荡确保药物溶解即可。脂肪获取：选择已经标记好的脂肪供区作为脂肪抽吸切口，选隐蔽性好、距离注射区近的部位。脂肪供区实施肿胀麻醉[500 mL 0.9%氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字 H51021158，规格500 mL∶4.5 g）+20 mL 2%利多卡因（河北天成药业股份有限公司，国药准字 H13022314，规格：20 mL∶ 0.4 g）+0.5 mL 0.1%肾上腺素（北京市永康药业有限公司 ，国药准字 H11020584，规 格：1 mL ∶ 1 mg）+10 mL 5%碳酸氢钠（国药集团容生制药有限公司，国药准字H20013007，规格：10 mL∶ 0.5 g）]，利多卡因最大使用量不超过35 mg/ kg；肾上腺素麻醉肿胀液使用总量4 500～6 000 mL，注入肿胀麻醉液的体积比约为1∶1；注射完毕等待10 min，促使肿胀麻醉液充分浸润。使用1.2 mm刨状吸脂针，连接20 mL注射器，基于负压条件，抽吸足够量的脂肪混悬液，直立静置、使之分层，纯化脂肪颗粒（通过反复使用0.9%氯化钠注射液冲洗，将脂肪颗粒静置抽吸到注射器当中），观察到注射器中只留有鲜黄色脂肪颗粒，过滤水分，抽取中间层脂肪颗粒，将其转入1 mL注射器待用。脂肪注射移植：采用1%利多卡因行眶上神经阻滞麻醉，以两侧上颞部发际边缘及两侧耳垂下方作为脂肪移植进针处。进针点选择1%利多卡因注射行局部浸润麻醉，使用16号硬膜外导管针头开孔，将直径为1 mm的钝头注射针植入其中，在皮下脂肪层或是骨膜浅层首先注入一定量的肿胀液，起到加强麻醉的作用。取内径为1.5 mm接双开孔的注射针与2 mL注射器相连，首先于骨膜浅层或是皮下脂肪层进行注射，点状多隧道、多层次地一边退针、一边注射、一边铺平，由此保证脂肪颗粒能在受区得以均匀分布，同时保持和四周的自然衔接。观察面部凹陷处填充达到局部充盈饱满或是轻度膨隆状便可。低剂量A型肉毒毒素注射：使用1 mL注射器抽取配置液，使用30 G针头注射面部：①额纹：注射安全区自眶上缘之上2 cm到发际线，结合皱纹所在部位以平行并列2～3排座位注射点，各排选5～10个点，点间隔1.5 cm，各点注射2 U，进针达肌层深度即可；②眉间纹：使用“V”形5点注射方法，两侧瞳孔中线眉上缘1 cm部位（2点），针头朝着降眉间肌，一边慢慢退针、一边匀速注入2 U；两侧临近眉毛部位（皱眉肌肌腹，2点），针头朝着降眉间肌，注射方法同上，注射剂量4 U；最后1点在双侧眉头连线的中心点，注射剂量4 U；③鱼尾纹：将眶缘外1 cm、外眦水平设定为第1点，在距离该点的上、下方各间隔1 cm部位设定为第2和第3点，各点皮下注射2 U，或结合患者皱纹具体情况增加注射点；④下眼睑纹：下睑缘外下方、睑缘下1 cm位置作为注射点，注射1 U；⑤鼻背纹：选择鼻根部中线、鼻翼两侧偏上作为注射点，各点皮下注射1～2 U；⑥咬肌肥大：在耳垂最高处和口角连线下、下颌缘1.5 cm之上作为注射点选择区域，在患者咬牙后最为膨隆处作为1点，其斜下方1 cm处左、右各选择1点，垂直进针、触及骨质之后，稍退针行深部注射，各侧注射30～50 U；⑦下面部：选择鼻翼外侧缘和口角处延长线于下颌缘2 cm内的交点作为降口角肌注射位置，取左、右对称两点；下颌缘处颈阔肌注射点选择：降口角肌注射点下方1 cm下颌缘处作为第1点，从内到位进行标记，各点间隔1.5 cm，沿下颌缘方向标记5～6点；以上各点注射2 U。术后处理：低剂量A型肉毒毒素注射后4 h内不要仰卧，应站立或坐立；术后观察无不适才可离院；自体脂肪填充进针点外用金霉素眼膏，受区局部外露不加压包扎，供区加压包扎7～10 d。

1.3 观察指标 ①记录治疗前、治疗后（随访6个月）患者皮肤各指标评分，使用数字皮肤分析仪对患者面部暗斑、油脂、弹性、皱纹和水分进行评分评价，暗斑、油脂、皱纹评分值与治疗效果呈反比；弹性与水分评分值与治疗效果呈正比。②面部老化改善：与治疗前、后使用相同高分辨率数码相机拍摄采集同体位及同曝光率的照片，依据面部纹理、毛孔、皱纹以及斑点等变化情况，由相同医生进行测评，使用百分比大小评价改善情况，改善情况分成4个等级：差：改善程度＜40%；一般：改善程度介于40%～60%；良：改善程度介于61%～80%；优：改善程度超过80%[3]。③围治疗期患者不良反应观察，如：脂肪硬结、面部肿胀等。④记录治疗后就医者满意度情况：很满意：患者认为自己面部皱纹、油脂、水分与松弛得到显著改善；满意：患者认为自己面部皱纹、油脂、水分和松弛性有所改善；不满意：患者认为自己面部皮肤状况并未见很好的改善。

1.4 统计学分析 使用SPSS 25.0统计学软件，计量资料用（）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮肤指标评分 治疗后与治疗前比较，患者暗斑、油脂、弹性、水分及皱纹各项皮肤指标评分均有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 面部老化改善 46例患者面部老化改善情况：优21例（45.7%）、良20例（43.5%）、一般 3例（6.5%）、差2例（4.3%），改善优良率89.1%。

2.3 治疗安全性 46例患者发现有1例脂肪硬结、1例面部肿胀，治疗不良反应发生率4.3%。患者均在采取冰敷、外用弹力面罩和控制夸张表情后好转。

表1 治疗前后患者皮肤各指标评分（，分）

表1 治疗前后患者皮肤各指标评分（，分）

时间 暗斑 油脂 弹性 水分 皱纹治疗前（n=46） 61.2±5.3 70.8±6.1 42.1±3.4 25.1±2.3 67.4±5.6治疗后（n=46） 42.1±3.3 40.5±3.2 62.7±5.4 51.2±4.7 50.6±4.1 t 20.749 29.833 21.895 33.830 16.417 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 就医者满意度评价 46例患者对就医治疗的满意度评价：很满意22例（47.8%）、满意20例（43.5%）、不满意4例（8.7%），总体满意率良好率91.3%。

3 讨论

随着年龄的增长，人体皮肤也会不断老化，其中面部皮肤会发生最明显老化症状，面部老化现象常见为皱纹、面部下垂等[4]。临床认为，面部老化主要是因软组织容量减少、皮肤的弹性降低、骨骼结构萎缩导致的，其中，容积流失则是容貌衰老的一大关键影响因素[5]。王维楠等[6]研究提出，基于年龄的变化，面部脂肪会重新分布，当局部发生了脂肪萎缩或是肥厚，使面部轮廓呈凹凸状，不再具备圆润曲线时，便形成了面部松垂，其根本原因在于面部容量的丢失及不平衡。

临床用于改善面部老化的方式有很多，内窥镜除皱术、浅表肌腱膜提拉术均是传统的方法，但是这些传统治疗方式存在着面部创面较大、术后恢复时间长等缺点；随之，玻尿酸注射、激光美肤、自体脂肪、肉毒素注射等新型的美容方式应运而生，而且治疗创面更小；其中玻尿酸注射与激光美肤多用于改善皮肤肤质，而针对由于皮肤老化造成的松弛、凹陷等效果并不佳。

透明质酸填充剂作为填充材料用于临床治疗，有年轻化效果较好的优势，但是缺点在于价格昂贵、而且注射1次只能维持较短的时间；相较而言，自体脂肪移植填充取材便利、安全可靠，不受填充量的限制。选择自体脂肪进行填充，可保证患者自身组织的良好相容性，有利于减少排斥反应，效果更自然，可有效改善供区皮肤形态，使患者重新获得光滑、紧致的皮肤状态[7]。在移植过程当中，以多点、多层次的注射方法，可促使脂肪细胞和面部组织、血液构建良好的血供与生存环境，更有利于细胞的存活，达到面部年轻化的治疗效果。

目前，低剂量A型肉毒毒素的美学用途在口周皱纹、眉间纹、前额皱纹等临床实践中得到验证，皱纹是由于皮肤萎缩及潜在的面部肌肉组织重复收缩导致，低剂量A型肉毒毒素可以通过有效抑制面部肌肉的收缩，使目标肌肉发生废用性萎缩，继而改善面部皱纹。低剂量A型肉毒毒素是一种神经毒素复合物，其治疗机理可以概括为：对神经末梢突触前膜的乙酰胆碱释放加以抑制，诱使肌肉发生松弛性麻痹，使得肌力降低，已经失活的神经末梢会基于该前提条件重新产生轴突发芽，饱满并填充皱纹处，起到去除面部皱纹的效果。并且，低剂量A型肉毒毒素的使用也有利于降低面部肌肉组织肌力，使得充填区域保持一个相对静止的状态，为脂肪细胞和四周组织的血运重建提供保障，同时为脂肪细胞的成活奠定良好基础[8]。

由此可见，低剂量A型肉毒毒素与自体脂肪填充方法的联合使用，有利于在两者共同作用下保证面部年轻化效果[9]。本次研究结果显示，患者经该方案治疗能够获得有效的面部老化改善效果，且治疗后面部暗斑、油脂、弹性、皱纹及水分各项皮肤指标评分均有显著改善；同时患者满意度高及治疗安全性好。

综上，低剂量A型肉毒毒素联合自体脂肪填充在面部年轻化治疗中的应用效果确切，能有效改善皮肤状况，值得临床推广应用。