后稳定型全膝关节置换治疗成人膝大骨节病混合内翻畸形的临床疗效

陈传江 汤国良 扈玉婕 刘 宁 李陵江

（库尔勒市解放军第951医院，新疆库尔勒市 841000）

大骨节病属于一种慢性变形性骨关节病，晚期通常会因关节软骨广泛破坏造成骨性或纤维性脱位、骨膜增生、膝关节畸形、周围软组织挛缩，从而使患者的活动出现障碍[1]，患者生活无法自理。大骨节病的临床治疗，患者需要服用亚硒酸钠补充硒，除此之外，常用药物还有硫酸软骨素，可帮助患者软骨恢复；如果患者持续疼痛，可服用非甾体抗炎药止疼等。此外，常规手术也可以改善患者关节功能，提高患者生活质量，如果关节受损严重，还可以进行关节矫形，但常规治疗很难获得理想的效果[2]。后稳定型全膝关节置换治疗能够将患者的内翻、内旋混合畸形有效矫正，缓解患者疼痛重建膝关节功能，具有理想的近期疗效。本研究探讨了针对成人膝大骨节病混合内翻畸形行后稳定型全膝关节置换治疗的手术方法，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年10月至2019年9月新疆维吾尔自治区库尔勒市解放军第951医院成人膝大骨节病混合内翻畸形患者80例 （100膝），依据手术方法分为传统常规全膝关节置换组 （传统常规组）与后稳定型全膝关节置换组 （后稳定型组）。传统常规组40例 （50膝），女性18例，男性22例，年龄57～80岁，平均年龄 （66.3±10.5）岁；在膝关节间隙情况方面，狭窄19例，消失4例；在合并症方面，同时累及腕、肘、踝、髋关节22例，糖尿病1例，高血压1例，冠心病1例。后稳定型组40例 （50膝），女性19例，男性21例；年龄58～81岁，平均年龄 （67.2±8.4）岁；在膝关节间隙情况方面，狭窄18例，消失5例；在合并症方面，同时累及腕、肘、踝、髋关节21例，糖尿病2例，高血压1例，冠心病1例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。患者知情同意。纳入标准：①均有手术适应证；②均确诊为大骨节病的诊断标准[3]。排除标准：①有创伤后关节炎；②有强直性脊柱炎；③有类风湿性关节炎。

1.2 方法 传统常规组患者接受传统常规全膝关节置换治疗，硬膜外麻醉成功后，患者取仰卧位，在膝正中部位做切口，行截骨操作后进入关节。对股骨以及胫骨进行定位后，切除半月板以及髌下脂肪垫等部位，然后清除胫骨近端与股骨远端骨赘，由胫骨平台内侧剥离内侧副韧带浅层以及浅层、鹅足肌腱止点至胫骨内侧嵴。切除后十字韧带后截骨松解，保持股胫角5～7 °并进行外翻截骨操作，清除内侧以及后方残余骨赘。紧贴骨面向上进行股骨踝后方、踝间窝后上缘关节囊附着部位松解后方关节囊，避免损伤腘窝血管、腘肌腱等部位，防止出现膝关节两侧或者内外侧屈曲间隙增大现象。安装完试模后测定软组织平衡情况，若下肢力线等恢复正常则结束治疗，若存在异常反应需要进行适当调整，根据患者具体情况决定是否需要进行二次截骨处理，确保假体安装无误后应用骨水泥进行固定，清除关节腔内残余骨水泥碎块，然后进行常规引流并将手术切口关闭。后稳定型组患者接受后稳定型全膝关节置换治疗，具体操作为：中切口，内侧髌旁入路，进入关节腔，切除前后交叉韧带。清理关节囊内隔离体，根据内翻内旋畸形依次松解挛缩韧带及软组织，松解半膜肌附着点，显露胫骨后内侧，切除股骨远端和胫骨近端内侧骨赘，松解胫骨内侧及膝后内侧的深浅层内侧副韧带（必要时切除浅层后内侧的关节囊）、鹅足结构；对同时存在的屈膝畸形，在胫骨、股骨截骨后进行软组织松解：若畸形小于20 °，广泛松解后侧软组织，剥离关节囊，切除关节囊，骨膜下剥离腓肠肌（股骨髁部）切除骨赘。若屈膝畸形大于20 °时，附加胫骨2～4 mm、股骨下端2～6 mm二次截骨（有肢体短缩和股四头肌松弛可能），胫骨截骨在平台下4～6 mm（不大于10 mm）。骨缺损采用植骨、骨水泥填充修复。骨水泥固定假体，未行髌骨置换，仅行髌骨修整，边缘用高频电刀去神经化。松解止血带止血，放置引流管，屈曲位缝合伤口。当天和术后1、2、3 d分别让患者对股四头肌进行主动锻炼、将引流管拔除、进行被动功能锻炼（ CPM）功能锻炼、床边屈伸锻炼及下床扶拐部分负重行走，术后1周如果患者仍然具有显著的屈曲挛缩畸形，膝关节屈曲度达到90 °，则在被动活动期间用沙袋压迫。两组患者均应用抗生素、抗凝，传统常规组持续1～3 d、后稳定型组持续7～10 d。

1.3 观察指标 两组患者均随访1年。①观察手术相关指标，包括手术时间、术中失血量、术中输血量、术后引流量、住院时间；②膝关节功能。采用膝关节HSS评分表，内容包括疼痛、屈曲畸形、活动度、稳定性、肌力、功能，总分0～100分，分数越高，功能越好[4]；③临床疗效。根据HSS评分判定：0～59分、60～69分、70～84分、85～100分，分别评定为差、可、良、优；总优良率=（优+良）例数/总例数×100%。④ 术后并发症发生情况，包括切口感染、切口血肿、下肢血栓性静脉炎、心肌梗死。

1.4 统计学分析 使用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料用 （）表示，比较采用t检验，计数资料以[例 （%）]表示，比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标比较 后稳定型组患者的手术时间、住院时间均显著短于传统常规组，组间比较差异有统计学意义 （P＜0.05），术中失血量、术中输血量、术后引流量均显著少于传统常规组，组间比较差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者手术前后的膝关节功能比较 后稳定型组患者手术后较手术前的疼痛、屈曲畸形、活动度、稳定性、肌力、功能评分及HSS总分升高幅度均显著高于传统常规组，组间比较差异有统计学意义 （P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者的临床疗效比较 后稳定型组患者膝关节功能恢复的优良率97.5%显著高于传统常规组75.0%，组间比较差异有统计学意义 （P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者的术后并发症发生情况比较 后稳定型组患者的术后并发症发生率7.5%显著低于传统常规组17.5%，组间比较差异有统计学意义 （P＜0.05），见表4。

3 讨论

成人膝大骨节病混合内翻畸形患者一方面有骨质疏松、关节不稳等病理变化，另一方面还会丧失劳动能力，具有较大的思想压力，无法对治疗进行有效配合，具有较差的疗效[5-6]。在该类疾病的治疗中，常规药物治疗方法很难获得理想的疗效，通常情况下需要关节置换手术。相关医学研究表明，在成人膝大骨节病的治疗中，后稳定型全膝关节置换治疗能够将患者的内翻、内旋混合畸形有效矫正，对患者疼痛进行缓解，重建患者膝关节功能，具有理想的近期疗效[7-8]。本研究结果表明，后稳定型组患者的手术时间、住院时间均显著短于传统常规组 （P＜0.05），术中失血量、术中输血量、术后引流量均显著少于传统常规组 （P＜0.05）。后稳定型组患者手术后较手术前的疼痛、屈曲畸形、活动度、稳定性、肌力、功能评分及HSS总分升高幅度均显著高于传统常规组 （P＜0.05）。后稳定型组患者膝关节功能恢复的优良率97.5%显著高于传统常规组75.0% （P＜0.05）。后稳定型组患者的术后并发症发生率7.5%显著低于传统常规组17.5% （P＜0.05），表明后稳定型组患者临床治疗效果较传统常规组更高、并发症少、安全性高。

表1 两组患者的手术相关指标比较 （）

表1 两组患者的手术相关指标比较 （）

组别 n 手术时间 （min） 术中失血量 （mL） 术中输血量 （mL） 术后引流量 （mL） 住院时间 （d）后稳定型组 40 90.2±9.2 400.2±9.6 400.2±9.3 420.3±9.6 18.2±3.5传统常规组 40 112.5±9.6 601.5±9.5 589.3±9.5 550.5±9.4 25.4±4.3 t 3.182 6.965 4.541 4.303 2.776 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者手术前后的膝关节功能比较 （，分）

表2 两组患者手术前后的膝关节功能比较 （，分）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05；与传统常规组手术后相比，△P＜0.05。

组别 n 时间 疼痛 屈曲畸形 活动度 稳定性后稳定型组 40 手术前 7.5±1.3 5.4±1.3 7.3±1.2 5.7±1.2手术后 26.2±3.3*△ 9.0±1.4*△ 14.7±2.3*△ 9.2±1.4*△传统常规组 40 手术前 7.6±1.4 5.5±1.2 7.4±1.3 5.6±1.5手术后 16.2±2.3* 7.2±1.3* 10.2±1.6* 7.5±1.6*组别 n 时间 肌力 功能 HSS总分后稳定型组 40 手术前 6.9±1.2 8.2±1.3 41.0±6.8手术后 8.8±1.5*△ 18.5±3.5*△ 86.3±10.4*△传统常规组 40 手术前 7.0±1.0 8.1±1.4 41.2±6.7手术后 7.9±1.4* 13.2±2.3* 63.5±10.2*

表3 两组患者的临床疗效比较[例 （%）]

表4 两组患者的术后并发症发生情况比较[例 （%）]

综上所述，成人膝大骨节病混合内翻畸形后稳定型全膝关节置换治疗的临床疗效显著，值得推广。