肝外胆管结石患者腹腔镜下胆总管切开探查术后一期缝合治疗对并发症的影响

华志元 周永平 戴 途

（无锡市第二人民医院，江苏无锡 214000）

肝外胆管结石包括胆囊结石及胆总管结石，传统的开腹胆总管探查T 管引流术自20 世纪80 年代问世以来，在临床沿用至今，目前仍是该疾病较为有效的治疗方式。随着微创技术的逐渐成熟，各种更具优势的手术方式在临床得以使用，腹腔镜胆总管切开探查术作为微创手术的代表，逐渐取代传统手术，成为目前主流的手术方式[1]。但该种手术术后放置T管存在较多弊端，易出现T管滑落、肠道梗阻及腹腔粘连的情况，导致患者出现水电解质紊乱及消化不良的情况，诸多并发症给患者增加痛苦，且增加医务人员的工作量[2]。因此，不少学者提出质疑，实施该种手术后是否可不放置T管，行一期缝合，以减少并发症的发生。术后一期缝合的方式在国内得以开展，王学国等[3]学者的研究证实，腹腔镜下胆总管切开探查术后一期缝合可减少并发症的发生，在术后恢复和医疗花费方面具有显著优势，若患者无明显禁忌证，术后可实施一期缝合。鉴于此，本次研究选取60例肝外胆管结石患者进行研究，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年6月无锡市第二人民医院收治的60例肝外胆管结石患者作为研究对象，将患者采用单双号抽签的方式分至两组中，每组30例。对照组男性17例，女性13例，年龄32～72岁，平均年龄 （45.28±6.23）岁；胆总管内径 （1.63±0.56）cm；结石大小 （1.12±0.38）cm。观察组男性18例，女性12例，年龄33～70岁，平均年龄 （45.45±6.25）岁；胆总管内径 （1.65±0.58）cm；结石大小 （1.14±0.40）cm。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。患者均签署知情同意书。研究经无锡市第二人民医院医学伦理委员会批准，患者家属知情同意实施。纳入标准：①满足《外科学 （第9版）》[4]中肝外胆管结石诊断要求；②经过腹部CT、B超或造影检查确诊为肝外胆管结石；③满足腹腔镜手术指征，且首次实施胆道系统手术；④无慢性基础疾病。排除标准：①合并心肝肾功能障碍性疾病者；②存在肝内、胆管、胆总管等多部位复杂结石者；③存在腹腔镜手术禁忌证者；④胆管狭窄或畸形者。

1.2 方法 手术方法：患者实施全身麻醉，保持仰卧位，头高足低 （15°），将腹腔内压力控制在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa），采用四孔腹腔镜术式治疗。将胆总管前壁分离后，借助输液器抽取胆汁，确定胆总管位置。经腹腔镜将胆总管前壁切口，长度为1 cm，钳取或冲吸结石，加压、冲洗胆总管，对于不易取出的结石，在剑突下侧区域1 cm位置通过胆道镜采用取石网取出结石，再次行胆道镜检查，检查结石是否全部取出，使胆总管处于通畅状态。对照组：将型号为16～24号，长度及软硬度适宜的T管置入胆总管内，采用4-0微乔线将胆管壁间断缝合，采用生理盐水冲洗腹腔，使胆汁得以彻底吸出。出院后两周试关闭 T 管，如无异常将 T 管完全关闭。观察组：进行胆总管一期缝合，采用4-0美国强生（薇乔，怡乔）可吸收外科缝线可吸收线全层、连续性缝合，针距及边距均为1.5 mm。

1.3 观察指标 ①手术相关指标。包含手术耗费时间、术中失血量、术后首次肛门排气时间、住院耗费时间及胆汁引流量。②腹腔感染、胆道出血、胆漏及胆管炎等并发症发生情况。③术后生活质量的评分情况。采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）量表加以评估，包含躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活状态等4个维度，共74个条目，19个因子，每个条目为1～5分，分数越高，表示患者生活质量改善情况越优。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件系统，计数资料用[例 （%）]表示，行χ2检验；计量资料用 （）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 与对照组比较，观察组的手术耗费时间更短、术中失血量更少、术后肛门排气时间更早及住院耗费时间更短、胆汁引流量更少，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况比较 观察组6.67%的并发症发生率显著较对照组的33.33%少，差异有统计学意义 （P ＜0.05），见表2。

2.3 两组患者术后生活质量评分比较 观察组术后生活质量评分显著优于对照组 ，差异有统计学意义 （P ＜0.05），见表3。

3 讨论

腹腔镜下胆总管切开探查术是目前治疗肝外胆管结石的首选术式，该种手术具有显著优势，给患者带来的创伤小，术后恢复早，使其在临床的使用范围得以扩大[5]。该种手术方式以往术后常留置T管，使胆汁引流至体外，可预防及减少胆总管压力过高引发的胆漏，还能给胆道镜处理残留的微小结石保留足够的空间，使其得以被清除干净[6]。但该种处理方式存在较多弊端，如术后长期胆汁外流使得胆汁流失过多，导致患者出现水电解质紊乱、食欲不振及营养不良的情况，引发多种并发症。经过不断发展，术后胆道梗阻及残余结石得到解决，术中采用胆道镜可检查胆总管下端的通畅情况，对术后胆道梗阻引发的胆漏也可起到帮助作用[7]。因此，不少学者认为术后留置T管已无多大价值，还易引发多种并发症，延迟患者恢复进度[8]。近几年胆总管一期缝合的处理方式在临床得以兴起，其治疗效果在临床多项研究中得到证实。

表1 两组患者手术相关指标比较 （）

表1 两组患者手术相关指标比较 （）

组别 n 手术耗费时间 （min） 术中失血量 （mL） 术后首次肛门排气时间 （h） 住院耗费时间 （d） 胆汁引流量 （mL）对照组 30 110.23±10.23 40.56±10.11 36.45±5.67 7.56±2.12 295.34±78.45观察组 30 98.56±7.85 28.12±7.87 25.34±3.34 4.12±1.11 185.34±65.34 t 4.957 5.318 9.247 7.874 5.901 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者并发症发生情况比较[例 （%）]

表3 两组患者术后生活质量评分比较 （，分）

表3 两组患者术后生活质量评分比较 （，分）

组别 n 躯体功能 心理功能 社会功能 物质生活状态对照组 30 75.12±8.45 75.20±8.32 75.33±9.45 75.56±9.34观察组 30 87.23±8.38 85.14±8.37 85.12±9.67 86.23±8.56 t 5.574 4.613 3.966 4.613 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

本次研究结果显示：观察组手术耗费时间更短、术中失血量更少、术后肛门排气时间更早及住院耗费时间更短、胆汁引流量更少，术后并发症更少进一步分析，其原因在于观察组实施手术后一期缝合，其更符合生理结构，创伤更小，可缩短患者术后住院时间及加快术后康复进度，有利于患者胃肠功能的恢复，避免留置T管引发的胆道出血，消除逆行胆道感染的情况，对患者日后恢复有利，也符合推荐的快速康复及微创理念[9]。本次研究结果还显示，观察组生活质量评分情况显著优于对照组，可见腹腔镜下胆总管切开探查术后一期缝合的使用价值更显著。但任何手术都有利弊，无法同时解决所有问题，因此要根据患者的适应证，选取合适的处理方式，对于十二指肠乳头功能良好，且无胆管狭窄和胰腺炎的患者，术后进行胆总管一期缝合效果较好，如患者伴有胰腺炎、胆管炎等炎症，结石取出难度大，则术后行T 管引流效果更佳。

综上所述，针对肝外胆管结石患者，腹腔镜下胆总管切开探查术后一期缝合可取得理想的治疗效果，并发症少，有利于患者后期恢复，促使其尽快达到出院指标，使患者的生活质量得以全面提升。