不稳定心绞痛与急性心肌梗死患者甲状腺激素水平的测定及临床意义

付然，宋朕，王超

（1.承德医学院研究生学院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心医院心脏重症监护室，河北 保定 071000）

0 引言

甲状腺可以分泌甲状腺激素，包括总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、总四碘甲状腺原氨酸（TT4）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）。近年来人们对甲状腺激素与疾病的联系日益关注，其中正常甲状腺功能病态综合征更是成为了甲状腺激素研究的热点问题。正常甲状腺功能病态综合征(Euthyroidsick syndrome,ESS)也称为非甲状腺疾病综合征(Nonthyroidalillnesssyndrome, NTIS)，是指由于严重的急性或慢性非甲状腺疾患 、创伤和禁食等原因引起 的血循环中甲状腺功能检测指标异常，常表现为血 清游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3)和总三碘甲状腺原 氨酸(T3)降低，游离甲状腺素 (FT4)和总甲状腺素 (T4)正常或降低，而促甲状腺激素 (TSH)通常在正常范围，临床上无明显甲状腺功能减退表现的一组综合征[1]。目前有研究表明甲状腺功能正常的病态综合征也存在于冠心病中，并与冠心病的严重程度密切相关[2]。本研究通过比较不稳定心绞痛组、急性心肌梗死组的甲状腺激素水平，从而探究甲状腺激素水平在不稳定心绞痛组和急性心肌梗死组患者的活动水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集保定市第一中心医院2015年1月至2018年12月因胸痛、胸闷、心前区适等症状入住心血管内科经冠脉造影确诊为急性冠脉综合征症患者（ACS）114例，其中不稳定心绞痛患者53例，急性心肌梗死患者61例，完善相关入院检查。

1.2 纳入标准

（1）符合ACC、AHA、ESC共同制定的不稳定心绞痛及急性心肌梗死患者诊断标准；（2）年龄为18-75岁；（3）完善相关入院检查；（4）病历资料齐全。

1.3 排除标准

（1）器质性甲状腺疾病；（2）甲状腺切除的患者；（3）合并下丘脑或垂体疾病、恶性肿瘤、严重的肝肾功能不全的患者；（4）合并心肌炎、心肌病、瓣膜病、严重心力衰竭的患者；（5）近3个月服用胺碘酮、碘剂、类固醇激素的患者；（6）既往行PCI或CABG的患者。

1.4 实验室指标

收集患者基本资料信息：性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史；入院次日清晨空腹状态下抽取静脉血生化指标，包括甲状腺激素、促甲状腺激素、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、肌酐。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行处理，符合正态分布的计量资料采用±s表示，两样本比较采用独立样本t检验，多样本组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料用中位数表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以例数（n）、采用百分率(%)表示，组间比较行χ2检验。采用pearson分析方法分析急性心肌梗死患者血清BNP水平与甲状腺激素水平的相关性，设定检验水准为0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、血脂、肌酐比较差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。详见表1、表2。

表1 两组一般资料对比

表2 两组一般资料对比

2.2 两组甲状腺激素水平比较

AMI组FT3、TT3均低于UA组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组甲状腺激素水平比较

2.3 急性心肌梗死患者血清BNP与甲状腺激素水平的相关性

血清BNP与FT3水平呈负相关（r=-0.401,P＜0.05）,与TT3水平也呈负相关关系（r=-0.345,P＜0.05），与TT4、FT4、TSH无相关性。

3 讨论

急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段 抬高型心肌梗死(non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不稳定性心绞痛(unstable angina，UA)。近年来，AMI的发病率与死亡率逐年上升，并呈年轻化趋势。[3]有研究显示临床甲状腺功能减退患者的冠心病发病率增高，而且亚临床甲减也是冠心病的独立危险因素[4]。Rodrigo 等研究发现T3 下降的程度不仅反映了冠状动脉病变的轻重[4]，也是估计其预后的一项指标，FT3 降低可作为判定急性心肌梗死严重程度的敏感指标[5-7]。因此，心血管疾病与ESS的相关性研究，特别是AMI引起的甲状腺激素紊乱越来越受到重视。

本研究中对AMI组、UA组两组甲状腺激素水平进行比较，其中AMI组FT3、TT3水平均低于UA组，差异具有统计学意义（P＜0.05），FT4有下降趋势，但差异无统计学意义。表明急性心肌梗死患者T3水平会下降，其机制[8-11]可能为：①机体在严重低氧血症、急性感染、酸碱平衡失调及营养障碍等状态下, 5′-脱碘酶活性和浓度下降,T4脱碘向活性T3转化途径受阻 ,转变为无活性的rT3增多,使T3减少,这是ESS发生的关键。②应激状态下儿茶酚胺 、糖皮质激素分泌增加, 机体分解代谢亢进, 增加的乳酸盐等代谢产物在引发代谢紊乱的同时还可抑制 TSH的分泌及外周组织T4向T3转化,导致T3水平降低。③缺氧、酸中毒、心肌损害时组织细胞T3受体上调,T3在组织中的利用增加,需积聚更多的T3以维持组织代谢需要 ,从而使血T3浓度下降。④缺血缺氧导致肾脏血流灌注下降,机体对rT3的清除率在降低，从而导致AMI患者体内的rT3的水平增加，AMI患者体内的血浆T3的含量降低。其中AMI组与UA组相比FT3水平降低更为明显，可能与AMI患者氧耗多供氧少，细胞因子分泌增加有关。

急性心肌梗死发病凶险，死亡率高，已成为威胁人类生命健康的严重问题。心肌梗死后的心脏泵衰竭是导致患者死亡的常见原因。心肌梗死后急性心力衰竭发病急，起病重。相当一部分患者因为错过了早期抗心力衰竭治疗的最佳时间窗，而最终出现了急性失代偿的心力衰竭发作，甚至死亡。因此，早期预测对于指导临床医师采取合适的治疗策略有重要的价值。目前，血利钠肽是目前临床上最常用的心力衰竭检测指标[12]，血浆脑利钠肤(BNP)是心脏心室分泌的一种由32个氨基酸(aa)组成的神经激素，可扩张血管，使外周阻力降低、心率减慢以及心输出量减少;利尿并且使尿中钠的排出增多;同时交感神经系统和抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统，抑制垂体加压素和内皮素等激素的释放，从而起到调节水钠稳定，降低心脏前后负荷、降低血压的作用。心功能不全时，心脏的容量负荷同时压力负荷过重，造成心脏室壁压过大，导致血浆BNP水平升高。因此利钠肽测定推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。而本研究中急性心肌梗死患者血清BNP与FT3、TT3水平呈负相关关系，表明FT3、TT3水平对心梗后的心衰也有一定的预测价值。

综上所述，急性心肌梗死患者的机体在应激状态下出于保护机制会减少甲状腺激素的释放，尤其是FT3、TT3的释放，也由此证明正常甲状腺功能病态综合征(Euthyroidsick syndrome,ESS)存在于冠心病中 。FT3、TT3水平可能对急性冠脉综合征患者的病情评估有一定的参考价值,对心梗后的心衰也有一定的预测价值。