轮廓化鼻内镜手术治疗变应性真菌性鼻窦炎的疗效分析

邱增玉，方平，汪东

（安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，安徽 合肥 230022）

0 引言

变应性真菌性鼻窦炎（allergic fungal rhinosinusitis，AFRS）是真菌性鼻窦炎的一种特殊类型，目前绝大多数学者认为AFRS并非由真菌感染所致，而是一种变应性疾病，真菌变应原通过呼吸形式进入鼻腔鼻窦后引发Ⅰ和Ⅲ型超敏反应介导的炎症反应，炎症导致窦口阻塞、诱导变应性黏蛋白积聚和息肉形成，被包围的真菌变应原持续激发炎症形成恶性循环，使病情不断加重。其发病率占慢性鼻窦炎手术患者中的5%-10%[1]。绝大多数AFRS需要手术干预，功能性鼻内镜手术通常认为是AFRS首选的手术方式，但术后复发率极高[2]。近年来我科采用切除全部的筛气房和大部分中鼻甲，充分开放上颌窦、额窦、蝶窦为特征的轮廓化鼻内镜手术在治疗多鼻窦受累的变应性真菌性鼻窦炎方面取得了满意的疗效。现报道如下。

1 材料和方法

1.1 临床资料

研究对象将2017年4月至2018年7月于我科行功能性鼻内镜手术的多组鼻窦受累的AFRS患者22例作为FESS组,2018年8月至2019年7月于我科行轮廓化鼻内镜手术的多组鼻窦受累的AFRS患者19例作为RSS组，依据Bent[3]等提出的AFRS临床诊断标准，包括临床症状、特异性IgE抗体阳性、典型的影像学特征及术后病理检查确定诊断；FESS组中男8例，女14例；年龄27-62岁，平均（45.18±9.28）岁，病程0.5年-10年，平均（4.36±2.74）年；RSS组中男10例，女9例；年龄18-65岁，平均（48.58±11.92）岁，病程1-9年，平均（5.05±2.60）年,所有患者术前均行鼻窦CT扫描，若鼻窦CT显示伴有明显的眼眶、颅底等部位骨质侵蚀（如图1、2所示），则行MRI检查进一步明确病变的范围（如图3所示）。

1.2 方法

所有患者术前3d开始予口服醋酸泼尼松30mg/d减轻黏膜炎症，并予广谱抗生素抗感染，均在静吸复合全麻下手术。FESS组：采用传统的Messerklinger术式开放鼻窦。RSS组：首先切除钩突，定位并扩大开放上颌窦口。常规切除大部分中鼻甲，保留中鼻甲附着在鼻腔外侧壁的根部。切除所有筛气房，尤其是额隐窝周围和中鼻甲根部周围的筛气房，去除附着在眶纸板和筛顶的所有筛窦骨间隔。对于额窦病变较重的，则行Draf2a,去除眶纸板至中鼻甲根部之间的额窦底壁，充分开放额窦。对蝶窦病变较重的，则扩大切除蝶窦前壁。塑造一个上至筛顶额窦腔，后通蝶窦腔，外为眶纸板和上颌窦开口，内为鼻中隔的光滑平顺的宽大术腔(如图4、5所示)。术中尽可能保留正常鼻窦黏膜，切除严重息肉样变窦腔黏膜。

两组患者手术完成后均采用纳吸绵填塞鼻腔。术后继续静滴广谱抗生素3-4天预防感染，同时继续口服醋酸泼尼松30mg/d，连用4天，术后应用鼻喷激素、鼻腔冲洗治疗，同时按照要求内镜随访1年以上。

1.3 观察指标

主观病情评估采用鼻腔鼻窦结局测试-22（SNOT-22）评分进行评估，包含了22条目，包括鼻窦炎导致的症状以及社会或者情绪方面的影响，0分为无任何的困扰、1分为很轻的困扰、 2分为轻度的困扰、3 分为中度的困扰、4分为重度的困扰、5分为严重的困扰，得分越高表明症状越重。

客观病情评估采用Lund-Kennedy评分进行评估,每侧5个方面,包括息肉、水肿、鼻漏、瘢痕、结痂,各项分值均为0～2分。息肉: 0分表示无息肉,1分表示息肉仅在中鼻道,2分表示息肉超出中鼻道;水肿:0分表示无水肿,1分表示轻度水肿,2分表示严重水肿;鼻漏:0分表示无鼻漏,1分表示鼻漏清亮且稀薄,2分表示鼻漏黏稠、脓性;瘢痕:0分表示无瘢痕,1分表示轻度瘢痕,2分表示重度瘢痕;结痂:0分表示无结痂,1分表示轻度结痂,2分表示重度结痂;每侧0～10分,共计20分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0进行统计学处理分析，计量资料符合正态分布用±s表示，同组术前术后比较采用配对样本t检验，FESS组与RSS组之间采用独立样本t检验；复发率为计数资料，采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别、病程、术前SNOT-22评分及术前Lund-Kennedy评分均无统计学差异，具有可比性（见表1）。2组患者术后均未出现感染及严重的眶内、颅内并发症。术前FESS组SNOT-22评分为（35.73±4.87）分，Lund-Kennedy评 分 为（7.32±2.38）分，术 后1年分别为（15.36±6.31）分和（2.91±1.87）分，术前RSS组SNOT-22评分为（34.53±5.53）分，Lund-Kennedy评分为（7.11±2.49）分，术后1年分别为（11.05±1.99）分和（1.98±1.25）分，术后1年与术前相比，两组患者SNOT-22评分及Lund-Kennedy评分均较术前明显降低，差别具有统计学意义（P＜0.05），术后1年RSS组患者SNOT-22评分及Lund-Kennedy评分均低于FESS组患者，差别具有统计学意义（P＜0.05）。术后1年FESS复发5例（5/22）,RSS组均未复发（0/19），差别具有统计学意义P＜0.05）（见表2）。

表1 两组患者一般资料比较

表2 FESS组和RSS组患者术前及术后1年SNOT-22评分和Lund-Kennedy评分比较（±s）

表2 FESS组和RSS组患者术前及术后1年SNOT-22评分和Lund-Kennedy评分比较（±s）

注：*：同组术前术后1年比较，P＜0.05; #：术后1年FESS组与RSS组比较，P＜0.05.

组别 SNOT-22评分 Lund-Kennedy评分术前 术后1年 术前 术后1年FESS组35.73±4.87 15.36±6.31*7.32±2.38 2.91±1.87*RSS组34.53±5.53 11.05±1.99*# 7.11±2.49 1.98±1.25* #

图1

3 讨论

文献报道AFRS术后复发率10%-100%不等[4][5]。AFRS手术治疗原则是充分开放鼻窦，清除真菌变应原，解决鼻腔、鼻窦的通气引流。Marple通过分析AFRS术后复发的病例中发现部分患者术后早期复发并需要二次手术是因为术中未能有效的清除鼻腔鼻窦的病变所导致[4]，如术中筛窦开放不彻底或者骨间隔残留过多，容易导致病灶残留，术后残留的骨性间隔容易作为支架形成黏连带导致引流不畅，局部组织处于缺氧环境,有利于病原菌定植；因骨性间隔的阻挡鼻腔盥洗无法有效清理术后残留于解剖死角的真菌菌丝孢子，均是导致复发的重要因素。

轮廓化鼻内镜手术作为难治性鼻窦炎的外科治疗方式，以切除病变骨质及中鼻甲为特征，包括开放所有筛窦气房，去除筛窦骨性间隔，充分开放并扩大上颌窦、额窦、蝶窦[6][7]，由于轮廓化鼻内镜手术往往塑造一个宽大平滑的术腔,可有效清理真菌变应原，减轻炎性负载，充分开放引流，可有效控制炎症、缓解临床症状。宽大平滑的术腔不仅利于术后随访过程中清理鼻腔水肿增生组织、囊泡、结痂、息肉；更重要的为术后药物治疗提供了良好的鼻腔通道，使药物更容易达到术区，减轻黏膜水肿，充分保证术后鼻腔鼻窦引流通畅，不利于形成适宜真菌生长的缺氧环境。虽然轮廓化鼻内镜手术切除的范围较FESS大，但也强调保留正常黏膜，并不会影响嗅觉、鼻腔通气等生理功能，反而利于症状的缓解，众多文献也佐证了这一点[6][7][8]。临床上鼻内镜手术中是否保留中鼻甲各有不同的见解，传统的观点认为中鼻甲在鼻腔加湿及鼻腔免疫功能方面有重要的作用，保留中鼻甲可以尽可能保持鼻腔结构的完整性，其次切除中鼻甲可能会导致术后出血及医源性额窦炎发生的可能性，再者中鼻甲作为鼻内镜手术的重要标志，切除中鼻甲会增加修正性鼻内镜手术的难度[9]，因此并不主张切除中鼻甲，吉晓滨等[10]认为切除中鼻甲可增加鼻腔宽度和减少粘连且不引起鼻腔干燥和结痂，剩余的中鼻甲残端仍能作为再次手术标志。王明婕等[5]认为切除中鼻甲能更有效地控制鼻窦炎症和减轻症状。在本次纳入的研究病例中均切除中鼻甲大部分，保留中鼻甲附着在鼻腔外侧壁的根部。AFRS作为一种由真菌变应原引起的免疫失调性鼻-鼻窦炎，手术不可能完全清除鼻窦内的真菌变应原，更不可能控制机体的变应性状态，变应性因素的存在可导致术腔黏膜肿胀，渗出物增多，造成窦口狭窄甚至闭锁，再次形成低氧、低PH的利于真菌生长的环境，糖皮质激素具有显著的免疫抑制及抗炎作用，可改善术后鼻窦的通气和引流，鼻内镜术后应用糖皮质激素能有效降低鼻腔黏膜的炎症反应, 减少渗出结痂及囊泡生长,对于黏膜恢复有促进作用，所有患者术前3天开始口服泼尼松30mg/d，术后继续口服4天，术后鼻喷激素治疗半年以上。目的是消除鼻窦黏膜水肿 , 减轻黏膜的炎症反应, 减轻机体特应性免疫状态。

AFRS常伴有骨质侵蚀，这可能与长期积累增多的病变膨胀压迫鼻窦窦壁及炎症介质的继发作用所致，筛窦顶壁及外侧壁（眶纸板）受累最常见，部分患者可出现眶内容物或（和）脑组织受压，眶纸板、中鼻甲在颅底的附着部及筛顶都是术中容易受到损伤的部位，因此术中在上述相关部位操作时应小心仔细，避免严重的眶内、颅内并发症发生。

综上所述，轮廓化鼻内镜手术可改善AFRS患者的临床症状,降低复发的风险，提高患者的生活质量，具有较好的疗效，是值得推荐的手术方式。