机器人肾部分切除术后影响肾脏创面愈合的危险因素分析

牛迪，李亮，杨诚，梁朝朝(通信作者*)

（1.安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽医科大学泌尿外科研究所，泌尿生殖系统疾病安徽省重点实验室，安徽 合肥 230022；2.安徽医科大学第一附属医院超声科，安徽 合肥 230022）

0 引言

肾肿瘤（renal tumor）是泌尿系常见肿瘤之一。随着影像学技术的进步和健康体检的普及，超过50%的肾肿瘤是体检时被偶然发现的[1]。对于T1期肾肿瘤，肾部分切除术(partial nephrectomy, PN）逐渐被推荐为标准治疗方法[2]。传统观念认为，PN术后为了防止创面出血，按照肾外伤治疗原则，患者需要绝对卧床两周[3,4]。随着腹腔镜技术，机器人技术和加速康复外科理念的应用，机器人肾部分切除术（robotic partial nephrectomy, RPN）术后卧床时间逐渐缩短至1-7天，但不同医院的术后卧床时间存在较大差异[5-7]，缺乏统一客观的评判下床时间的标准。PN术后卧床有助于肾脏创面的愈合，肾脏创面的恢复情况可能是影响下床时间判定的因素之一。超声造影剂为稳定包被的气体微泡，直径与红细胞相似，在血中的溶解度极低，不能透过血管壁，不经肾小管转运和肾小球滤过，是纯血管造影剂，可较好反映脏器的血流灌注和微血管状况[8]。肾脏外伤活动性出血行超声造影检查时，创面有造影剂外溢表现[9]，PN手术肾脏创面类似于肾实质创伤。因此，本研究应用超声造影观察术后肾脏创面，发现了超声造影剂自肾脏创面外渗的现象并分析外渗的危险因素，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 术前评估

选取2020年1月至8月在我院接受RPN的T1期患者作为研究对象，术前根据纳入标准和排除标准对所有患者进行评估，完成术前常规超声检查明确病灶大小和位置。根据术前增强CT或MRI，两位观察者独立进行RENAL评分总分以及每项解剖学特征评分,有争议经协商后统一意见。本次研究通过本院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

纳入标准：术前经过影像学检查评估为T1期，术后病理确诊肾肿瘤；能签署知情同意书并配合超声造影检查。排除标准：有手术禁忌症；年龄小于18或大于80岁；有明确的药物、食物、白蛋白和其他血制品过敏史，以及超声造影检查前新发现的药物过敏；合并伴心内分流的先天性心脏病，心功能Ⅳ级；合并重度肺动脉高压、肺气肿、哮喘及呼吸衰竭；不能配合检查。

1.2 手术方法

所有患者均接受气管插管全身麻醉。术中采用三种途径:经腹, 经腰, 经腰腹联合途径，术前准备、体位、套管布置参见我们既往的报道[10]。术中使用单极电凝标记肿瘤边界，用无损伤“哈巴狗钳”阻断肾动脉主干或上下级分支，使用单级电剪沿肿瘤边缘外5mm进行标准切除，部分病例紧贴肿瘤假包膜剜除和对部分错构瘤患者行吸引器吸除。用3-0可吸收倒刺线沿创面基底部缝合内层，肾实质创缘用2-0可吸收倒刺线连续缝合，缝合线收紧后用Hem-o-lok夹固定。部分切除创面较浅的病例用2-0可吸收倒刺线单层缝合。所有患者均放置引流管，每日引流液小于50 mL时拔除。术后患者均卧床三天。

1.3 超声造影仪器与方法

1.3.1 仪器与造影剂

使用Mindray Resona 7型彩色超声仪和SC-5-1U 探头，频率3-5 MHz。超声造影采用低机械指数对比脉冲序列（CPS）成像技术，机械指数0.082。造影剂使用全氟丙烷人血白蛋白微球注射液（雪瑞欣，湖南康润药业有限公司）。

1.3.2 术后超声检查

患者平静呼吸，保持仰卧位或侧卧位，超声探头置于腋后线附近，获取肾脏冠状面超声图像。首先常规超声评估术后肾脏创面位置、范围和形态，后启动CPS进入低机械指数状态，经病人外周静脉快速注入造影剂1-1.5mL，随即注入5mL生理盐水。注入造影剂同时启动计时器，观察肾脏创面的造影表现，记录造影全过程并存盘。检查后监测患者基本生命体征和临床症状，观察有无造影不良反应。造影检查均由同一位超声科副主任医师在泌尿外科医师协助下完成。

1.3.3 检查时机

术后第一天和第二天各行一次超声造影检查。以术后第一天造影检查未发现造影剂外渗作为创面愈合的判定标准[11]，并根据第一天造影检查有无造影剂外渗，将患者分为无外渗组和有外渗两组。

1.4 围术期观察指标

记录每位患者术前、术中和术后指标，详见表1和表2。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20软件进行统计学分析，非正态分布的计量资料以中位数M(P25,P75)表示，比较用Mann-Whitney U检验。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较用独立样本t检验。计数资料以频数（百分比）表示，组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法，采用二元Logistic回归分析进行多因素分析。P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

82例患者接受术后超声造影检查，均未发生和超声造影有关的不良反应。患者术前指标见表1，术中术后指标见表2。

表1 有无外渗两组患者术前临床指标比较[n(%),±s]

表1 有无外渗两组患者术前临床指标比较[n(%),±s]

注：*低分组4-6分，中分组7-9分，高分组10-12分

指标 无外渗组(n=46)有外渗组(n=36) χ2/t值P值年龄(岁) 53.63±13.1 52.22±11.13 0.515 0.608 BMI(kg/m2) 24.22±3.86 24.12±3.54 0.12 0.905性别 0.114 0.824男20(54.1) 17(45.9)女26(57.8) 19(42.2)肿瘤位置 2.088 0.113左17(44.7) 21(55.3)右21(61.8) 13(38.2)肿瘤最大直径(cm) 2.9±1.14 3.44±1.33-1.963 0.053术前Hb(g/L) 134.26±15.03 131.22±13.13 0.96 0.34术前eGFR(mL/min)102.17±18.04 106.19±12.95-1.128 0.263术前Cr(μmol/L) 70.5±16.06 64.73±12.44 1.778 0.079 CCI评分(分) 1.24±1.21 1.08±0.99 0.623 0.535 ASA分级(级) 3.411 0.073 1 24(48) 26(52)2 22(68.8) 10(31.2)RENAL评分(分) 6.76±1.69 7.14±1.82-0.971 0.334 RENAL评分分级* 2.725 0.258低22(62.9) 13(37.1)中22(55) 18(45)高2(28.6) 5(71.4)R(分) 4.853 0.034 1 40(62.5) 24(37.5)2 6(33.3) 12(66.7)E(分) 0.82 0.663 1 21(58.3) 15(41.7)2 19(51.4) 18(48.6)3 6(66.7) 3(33.3)N(分) 1.251 0.545 1 18(64.3) 10(35.7)2 13(54.2) 11(45.8)3 15(50) 15(50)A 7.07 0.031 A(腹侧) 11(40.7) 16(59.3)P(背侧) 23(74.2) 8(25.8)X 12(50) 12(50)L(分) 0.078 0.99 1 16(57.1) 12(42.9)2 16(57.1) 12(42.9)3 14(53.8) 12(46.2)

2.1 创面的超声表现

术后第一天，以术前肿瘤超声定位为参考，常规超声提示创面位于肾脏表面明显凹陷，形态不规则的局部非均匀回声区（图 1A和1B），伴有周围低回声的局部积液。在周围积液的衬托下，观察超声造影皮质期到实质期，36例患者可见造影剂气泡自创面向包膜外的积液处缓慢外渗（图1C），46例患者未见造影剂外渗，并在术后第二天重复检查仍未见外渗。第一天外渗的36例患者中，23例（63.8%）在第二天停止外渗。

2.2 造影剂外渗危险因素的单因素分析

根据第一天超声造影检查结果，患者被分为无外渗组（46例，56.1%）和有外渗组（36例，43.9%）。术前因素中，两组RENAL评分中的R单项分，A单项分比较差异有统计学意义（表1，P＜0.05）。肿瘤直径大于4cm术后发生外渗的比例高于直径小于4cm（66.7% vs 37.5%,P=0.034）。A单项分中，Bonferroni方法两两比较显示，肿瘤位于腹侧术后发生外渗的比例高于背侧（59.3% vs 25.8%,P＜0.05），“P”与“X”以及“A”与“X”之间无统计学意义。两组未发现有统计学意义的术中术后因素，无外渗组发生并发症的比例低于外渗组（50% vs 72.2%），但差异没有统计学意义。

表2 有无外渗两组患者术中术后临床指标比较[n(%),±s,M(P25,P75)]

表2 有无外渗两组患者术中术后临床指标比较[n(%),±s,M(P25,P75)]

注：*RPN经验高年资大于5年，中年资3-5年，低年资小于3年；#Clavien-Dindo手术并发症分级系统

指标 无外渗组(n=46)有外渗组(n=36) χ2/t/U值 P值手术入路 1.77 0.445经腰 24(50) 24(50)经腹 14(63.6) 8(36.4)腰腹联合 8(66.7) 4(33.3)主刀年资* 5.204 0.072低8(88.9) 1(11.1)中18(58.1) 13(41.9)高20(47.6) 22(52.4)肿瘤切除方式 1.412 0.499标准切除 42(58.3) 30(41.7)吸除 3(42.9) 4(57.1)剜除 1(33.3) 2(66.7)动脉阻断方式 0.033 0.99主干 43(55.8) 34(44.2)分支 3(60) 2(40)缝合层数 1.082 0.371 1 9(69.2) 4(30.8)2 37(53.6) 32(46.4)手术时间(min)160.65±35.48 147.5±30.15 1.777 0.102热缺血时间(min) 18.46±6.56 18.89±6.24 -0.303 0.763拔管时间(天) 4.37±1.14 4.69±1.77 -1.006 0.317术后住院时间(天) 6.85±1.53 6.91±1.24 -0.168 0.867术后Hb下降(g/L) 15.8±8.75 16.39±8.84 -0.299 0.766术后eGFR下降(mL/min) 11(4,22.25) 10(5.25,24) 808.5 0.858术后Cr上升(μmol/L) 11.45(4.75,19)12.5(6,24.5) 801 0.804病理类型 3.415 0.202透明细胞癌 27(58.7) 25(69.4)其他类型恶性肿瘤 9(19.6) 2(5.6)错构瘤 10(21.7) 9(25)并发症分级# 4.175 0.147无23(50) 10(27.8)I级 19(41.3) 21(58.3)II级 4(8.7) 5(13.9)

2.3 造影剂外渗危险因素的多因素分析

将造影剂是否外渗作为因变量（否=0，是=1），将单因素分析中P＜0.1的指标作为自变量，赋值如下：R单项 分（1=0,2=1），A单 项 分（P=0，A=1，X=2），肿 瘤 最 大直径（数值为赋值），术前肌酐值（数值为赋值），ASA分级（1级=0,2级=1），主 刀 年 资（低=0，中=1，高=2）。采用Backward:LR方法进行多因素Logistic回归分析。结果显示肿瘤直径大于4cm（B=1.393，P=0.021，OR=4.03，95%CI:1.23～13.172），肿 瘤 位 于 腹 侧（B=1.602，P=0.008,OR=4.96,95%CI:1.531～16.084）和 位 于X（B=1.115，P=0.066，OR=3.05，95%CI:0.927～10.026）是造影剂外渗的危险因素。

图1 一例外渗组患者的超声检查特征

3 讨论

RPN术后的卧床时间在不同中心差异较大，缺乏统一客观的评判标准，患者术后肾脏创面的愈合情况可能是影响术后下床时间确定的因素之一。因超声检查操作无创、简便、可床边检查等优点，以及超声造影广泛应用于腹腔实质性脏器外伤和出血的诊断[12]，本研究使用客观的影像学检查方法超声造影来反映术后肾脏创面愈合的过程，并分析造影剂外渗的相关危险因素。

超声微泡造影剂静脉入血后在血管内与红细胞同行，循环流经全身脏器，微泡外壳由肝脏代谢，气体成分经肺排出，不经肾小管转运和肾小球滤过，因此无肾毒性和放射性。脏器外伤出血时，造影剂外溢的速度以及形态取决于损伤血管的直径和血流速度，活动性出血的造影剂外溢形态常不规则且持续时间长，在造影剂灌注的动脉期消退后，始终呈高灌注表现，甚至在延迟期仍可见活动性出血区造影剂的“窜动状”表现[13]。不同于活动性出血，我们在造影皮质期到实质期阶段，发现造影剂自创面缓慢外渗，持续时间较短，甚至未到灌注消退就已消失，该现象可能和创面内微血管系统未完全闭合有关。随着创面的愈合，造影剂逐渐停止外渗。

新版《吴阶平泌尿外科学》建议腹腔镜PN术后卧床12-24小时[14]，国外多家中心报道过微创PN术后第一天出院，出院后并发症的发生率并未增加[15]，考虑到手术当天患者配合检查困难，我们将术后第一次检查时机确定为术后第一天。术后第一天超过半数（56.1%）的患者未见造影剂外渗，提示创面愈合尚可，这可能与缝合技术的提高、机器人手术缝合的优势和术后制动等因素相关。研究初步发现无外渗组发生并发症的比例低于有外渗组，差异没有统计学意义，与国外一天出院的报道结果一致，但因样本量有限仍需进一步验证。术后第一天造影剂外渗到第二天停止外渗，可以在一定程度上反映创面愈合的过程，创面造影剂的外渗提示创面尚未完全愈合，应针对造影剂外渗情况对患者卧床时间进行精准管理。

不同医院PN术后卧床时间的确定主要根据医护人员的经验判断，在预测术后卧床时间的研究中，马铮铮等[4]基于RENAL评分、BMI和CCI评分计算RoSCo评分，并发现该评分低、中、高危三组术后卧床时间不同，评分越高卧床时间越长。本研究发现RENAL评分中，肿瘤直径大于4cm和非背侧位置是术后造影剂外渗的危险因素，因此对于该类患者术后卧床时间的管理，与背侧小于4cm肿瘤的患者相比应更加保守，有助于对不同类型患者采取更精准、个体化的围手术期管理策略。

本研究不足之处在于，单中心研究样本量有限。对于术后卧床时间的确定，本研究只是提供肾脏形态学上的初步依据，造影剂停止外渗能否作为确定下床时间的主要依据仍需要大样本、多中心的研究进一步验证。

综上所述，肿瘤直径大于4cm和非背侧位置是RPN术后第一天影响创面愈合的危险因素，应结合患者临床综合因素个体化管理患者术后卧床时间。