CT 增强扫描碘对比剂外渗的护理干预

朱 玉 伍耀敏 窦 瑛 曾冠珍

(广西医科大学第一附属医院放射科，广西南宁市 530021)

【提要】 由于影像诊断的迅速发展，碘对比剂的应用日益增多，而碘对比剂外渗是影像诊断的主要并发症，因此碘对比剂外渗的科学管理十分必要。通过分析碘对比剂外渗后的严重程度分类及护理干预措施，找出护理干预中存在的问题与应对措施，以期形成一套科学有效的规范化的对比剂外渗后的程度分类及护理干预措施。

目前，CT检查中约有50%的患者需要静脉注射对比剂行增强扫描[1]，而碘对比剂外渗是主要并发症，其发生率为0.04%～1.5%[2-3]。对比剂一旦外渗，立即大量淤积，对局部组织的刺激性大，轻则肿胀疼痛，重则可能造成组织坏死和肢体功能障碍，甚至发生筋膜间隔综合征。碘对比剂外渗已成为影像科最主要的医疗不良反应事件之一[4-5]。在CT增强扫描过程中，减少碘造影剂外渗，也是目前护理学研究的热点[6]。但是碘对比剂外渗后的程度分类、护理干预方法种类繁多，尚无统一标准。现就碘对比剂外渗后的程度分类、护理干预现状等作一综述。

1 碘对比剂外渗程度分类

1.1 根据碘对比剂外渗容量分类 碘对比剂外渗容量分类包括少量渗出(<20 mL)、中量渗出(20～50 mL)和大量渗出(>50 mL)[7-8]。此分类方法简洁明了，临床多采用此方法。但是此方法未有年龄或体表面积的区别，因为不同年龄相同的对比剂外渗量所产生的组织损害及并发症是不同的，相同的对比剂外渗量在肢端和皮下脂肪相对较多的肢体中段产生的组织损害及并发症也是不同的，因此此分类方法不够全面，用于指导临床比较容易产生歧义，同时增加并发症的发生，也容易产生医疗纠纷，需要进一步细化和探讨。

1.2 根据碘对比剂外渗后肿胀程度及表现分类 目前根据碘对比剂外渗后肿胀程度及表现来分类有两种：(1)轻度外渗表现为皮肤发白、发凉,水肿范围直径小于15 cm，伴或不伴疼痛；中度外渗表现为皮肤发白、发凉，水肿范围直径大于15 cm，轻到重度疼痛，可有麻木感；重度外渗表现为皮肤发白，半透明状,皮肤紧绷,有渗出、皮肤变色,有瘀斑、肿胀,水肿范围直径大于15 cm，呈凹陷性水肿，循环障碍[9]。(2)王爱香[10]推荐的划分标准为，轻度：局部穿刺点周围肿胀较为局限，范围不超过5 cm；中度：疼痛明显，肿胀范围超过5 cm，未见明显超越关节，皮肤红热，动脉搏动明显，局部肢体感觉及血运正常；重度：目前未见有明确表述，可能是临床上比较少见的缘故。

1.3 根据碘对比剂外渗后肿胀面积变化分类 根据肿胀面积分类主要有轻度和重度。轻度外渗:肿胀面积在原来的造影剂渗出面积的2倍以内者；重度外渗：肿胀面积在原来的造影剂渗出面积2倍以上者[11]。此分类方法涉及了外渗后的肢体肿胀范围、皮肤温度和色泽的变化，以及患者的痛感程度，比较精确，指导临床实践更有意义，但是也没有区分年龄和外渗部位，仍需要改进。

关于对比剂外渗后外渗程度的分析，在现有的《碘对比剂使用指南(第二版)》《影像科碘对比剂输注安全专家共识》，包括《美国放射学院对比剂使用指南》中都未有涉及。文献中涉及的对比剂外渗程度分类多依据个人经验，未有科学的临床指标。在对比剂外渗程度分类中也未涉及外渗部位及年龄区分，但临床上同样的对比剂外渗剂量在没有皮下脂肪的肢端和脂肪丰富的肢体中段或不同年龄段所造成的损害程度是明显不同的。笔者认为，在渗出数量、外渗后肿胀面积及表现、外渗后肿胀面积变化等因素的基础上加入年龄分层、外渗部位，或者加入皮肤表面张力的因素来衡量碘对比剂外渗严重程度更为科学合理。

2 碘对比剂外渗的护理干预

2.1 一般护理干预[12](1)向患者做好心理护理及健康宣教。针对患者外渗后的焦虑恐惧情绪，耐心倾听，表示理解，做好解释工作，告知碘对比剂的高渗作用，外渗后6～8 h局部肿胀更严重，一般24 h开始消退，2～3 d痊愈，避免患者因知识缺乏引起的恐惧和不适加重。(2)穿宽松衣服，嘱患者做松、握拳运动，使静脉回流顺畅。将患肢抬高处于心脏水平以上，由于重力作用，静脉回流顺畅，也加快了外渗药液的吸收。此外还应该建立完善的对比剂外渗管理制度、对比剂外渗患者护理交接制度等，规范对比剂外渗患者交接护理单、对比剂外渗患者观察记录单等相关护理文书的记录，加强与临床护理人员的交接班，做好患者的回访和病情观察，开通24 h外渗热线，或通过微信、QQ等及时沟通和处理。

2.2 抽吸以及挤压问题的护理干预 一旦发现对比剂外渗应立即停止注射。由于高压注射器的流速较快，发现碘对比剂外渗时，已有部分药液渗入局部组织，应立即停止注射并尽量回抽药液[11，13]。喜疗妥联合人工手法推拿消肿起效较快，治疗时间短,在24 h后肿胀消退，48 h痊愈,无水疱出现,疗效显著。对比剂外渗致局部组织肿胀后可给予人工手法推拿，是借助外力使对比剂向近心端肘正中方向的组织间隙扩散，限制和减少向手部扩散的剂量，减少手部肿胀面积[14]。也有人认为碘对比剂外渗后禁止在肿胀部位按摩，以免出现肿胀扩大[15-16]。一般认为按摩会增加组织损伤，进一步激发组织的炎性反应，使组织肿胀加重，更难以消退。所以推拿时要掌握好方向和力度。

2.3 冷热敷护理干预 对比剂外渗后宜局部冷敷。冷敷可使局部血管收缩，限制炎症反应，减轻局部水肿，减少药物的扩散，使神经末梢敏感性降低，从而减轻疼痛。一般24 h内使用冰袋冷敷注射部位15～30 min，每日3次[17]。对碘皮肤外渗反应治疗效果的研究发现，单纯冷敷在外渗后皮肤颜色恢复、肢体肿胀消退、局部循环以及患肢功能状况改善方面均有疗效[18]。碘对比剂外渗发生的24 h内严禁热敷，否则会造成细胞肿胀、促进组织肿胀的发生，并有可能导致水疱溃疡[19]。碘对比剂使用指南中建议24 h后改MgSO4保湿热敷[12]。

笔者认为冷敷效果更好，疗效更确切，临床使用中发现热敷反而使肿胀不易消退，且容易发生水疱等并发症，增加患者痛苦。王玉珍等[20]临床研究也发现，对比剂外渗范围≥4 cm时，局部热敷效果较差。

2.4 药物的护理干预

2.4.1硫酸镁 早期使用50%MgSO4冷敷，24 h后改MgSO4保湿热敷[1]。将纱布浸入50%MgSO4溶液20 mL，加入地塞米松10 mg，然后将纱布敷于患处再用保鲜膜包裹，可提高效果[21]。研究发现50%MgSO4加0.05%地塞米松湿敷的效果优于单独采用0.05%地塞米松或50%MgSO4湿敷。而单独采用0.05%地塞米松湿敷的效果优于单独采用50%MgSO4湿敷[11]。有研究对20%甘露醇与33% MgSO4湿敷的效果进行比较，发现甘露醇湿敷消肿时间更快，疼痛症状减轻效果更好[15]。而磺胺嘧啶银冷敷比20% MgSO4冷敷痊愈更快，恢复时间显著缩短[18]。喜疗妥联合人工手法加冰袋处理腕关节桡静脉穿刺碘对比剂外渗比50% MgSO4加冰袋起效快，治疗时间短，24 h肿胀面积消退比例、48 h痊愈以及皮肤出现水疱方面有明显优势[14]。此外土豆片外敷治疗碘对比剂外渗的显效时间及治愈时间明显短于50%MgSO4湿敷，疗效以及缓解疼痛的程度差异明显[22]。MgSO4湿敷治疗碘对比剂外渗有疗效，但是MgSO4使用的浓度并不单一，特别对于重度外渗者较容易引起皮肤水疱，所以MgSO4湿敷治疗碘对比剂外渗无论浓度和方法，还需临床实践和验证。

2.4.2 地塞米松磷酸钠 地塞米松是肾上腺皮质激素类药，主要是用于过敏性与自身免疫性疾病。地塞米松能减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现，抑制炎症细胞在炎症部位聚集，抑制炎症物质合成和释放，从而使肿胀局限和消退[22]。对比剂严重外渗者在使用外用药的基础上可口服地塞米松5 mg/d，3次/d，连用3 d[1，12]。研究发现对于大量渗出者使用利多卡因加地塞米松湿敷及口服地塞米松，48 h肿胀逐渐消退，72 h基本消失[23]。此外，可用50% MgSO4加小剂量糖皮质激素外敷，疼痛严重者可加2%利多卡因外敷，效果快捷安全[24]。地塞米松的临床应用广泛，有一定疗效，虽然碘对比剂使用指南中推荐口服，但是临床上更倾向于外用。

2.4.3 其他药物及新型敷料 研究发现磺胺嘧啶银冷霜外涂可减轻碘对比剂外渗后的皮肤肿胀程度，在减轻疼痛、避免水疱等方面比50%MgSO4更有优势[18，25]。对于对比剂少量外渗的患者(<20 mL)可采用舒康博水凝胶敷料外敷加冰袋冷敷，对外渗量较大的患者加用喜疗妥软膏，可取得良好效果[26]。也有报道醋蜜膏、自制金黄膏局部湿敷治疗外渗患者效果满意。目前药物及新型敷料的应用都有效果，且有一定的循证依据，但大多数是和传统的50% MgSO4进行比较，相互之间的临床效果比较较少，希望能进一步观察研究，得出更好的治疗方法。

目前在碘对比剂外渗后程度分类及护理干预方面，除了护理干预、一般护理尚具同行共识外，其他如外渗后程度分类、外渗后的处理措施中是否需要抽吸、如何抽吸、是否行推拿按摩等尚无定论，冷敷还是热敷也没有统一意见。各种各样的药物治疗效果尚无公认的规范。因而形成一套科学有效且规范化的对比剂外渗后的程度分类及护理干预措施势在必行。