阴道试产失败中转剖宫产相关原因分析

聂红，王永周

（西南医科大学附属中医院妇产科，四川 泸州 610000）

0 引言

阴道试产中发生分娩进程受到阻碍称异常分娩，需要通过助产或剖宫产结束分娩。异常分娩包括妊娠并发症和合并症的发生、难产和胎儿宫内缺氧，剖宫产术是解决异常分娩的重要手段[1]，但其所带来的近远期并发症甚至可能导致残疾或死亡，而急诊剖宫产术后母婴并发症明显高于择期剖宫产[2]。随着我国二胎政策开放，剖宫产后再次妊娠，前置胎盘、胎盘早剥、死胎、流产、胎盘植入等发生率增加[3]。该文章针对中转剖宫产不同原因所占的比例，分析可能存在的问题，结合最新研究寻找解决办法，进一步优化临床路径，以减少剖宫产率，提高阴道分娩率。

1 资料与方法

资料来源于我院妇产科2018年01月01日至2019年05月31日共167例阴道试产失败中转剖宫产孕妇的相关资料，年龄为18-42岁, 平均年龄为 (27.37±3.928) 岁，妊娠时间为34.2-42.2周, 平均为 (39.56±40.85) 周。所有孕妇都有阴道试产的条件，在阴道试产过程中出现不能分娩或难以分娩时分别记录转为剖宫产的主要原因。产妇阴道试产失败的影响因素P＜0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 产妇阴道试产失败的影响因素

1.1 产程异常

我院中转剖宫产原因中产程异常63例占第一位，潜伏期延长2例，活跃期异常19例，第二产程异常42例（胎头下降停滞33例 、第二产程延长 4例，产程停滞5例），胎儿出生后体重大于4000g占5例，胎方位异常27例，出生后胎儿APGAR评分小于等于7分有1例。产妇产程异常的影响因素P＜0.05，差异有统计学意义，见表2。

表2 产程异常表

从上表可见产程异常的发生与胎儿胎位异常及巨大儿有密切关系。产程异常也受产力、产道的影响，阴道分娩过程更受到产妇身体心理及胎儿情况影响。我院因产程异常中转的产妇胎膜早破发生率30.2%，妊娠合并症（GDM、ICP、甲减、先天性心脏病）有阴道试产条件共占12例，在有剖宫产指征时，选择剖宫产终止妊娠，确保母儿安全。但对于产程异常受胎位因素影响的，无头盆不称，有研究发现可在分娩过程采用自由体位分娩较传统平卧位分娩有效降低了胎位异常及胎儿体重偏大孕妇的剖宫产率及阴道助产率，这可能跟增加产妇舒适度及胎儿重力的作用更利于分娩有关。通过加强对分娩期产妇体位护理,促进自然分娩, 降低中转剖宫产，保障母婴健康具有重要的社会意义[4-5]。针对产程异常原因中可能跟胎儿体重超过4000g有关，应加强产前评估，对巨大儿分娩建议放宽剖宫产标准, 以避免分娩困难引起新生儿窒息、产后出血、产道裂伤等并发症[6-7]。重点应该在“防”，对于有危险因素孕妇（包括过期产、妊娠糖尿病、孕前超重、文化程度低等）应加强教育和干预,预防和降低巨大儿产生[7]。产程异常中第二产程异常42例的占66.7%，产后出血1例，在新产程标准下第二产程异常而中转剖宫产，会增加孕妇产后出血、产后尿潴留、新生儿重度窒息及其他并发症，有研究认为对阴道试产第二产程延长或停滞产妇实施产钳助产较急诊剖宫产处理效果佳[8-10]。临床上需加强产科医生的助产技术学习，提高阴道助产及识别难产的能力。

1.2 胎儿宫内窘迫

因胎儿宫内窘迫而中转剖宫产的原因居第二位占21%，胎儿宫内窘迫共35例，怀疑合并急性绒毛膜羊膜炎2例、珍贵儿1例、胎盘早剥1例、羊水II-III度污染1例，出生后新生儿窒息率5.7%。见表3。

表3 胎儿宫内窘迫的诊断及窒息率

胎心监护是我们发现早期胎儿宫内异常情况不可缺少的手段,在一定程度上避免胎儿宫内死亡起到了重要作用[12]，但单一胎心监护评估胎儿窘迫受多种因素影响，在诊断上存在假阳性，导致我们过度诊断胎儿宫内窘迫[13-14]。每个产科医生都加强业务知识学习提高对胎监判读。为了提高胎儿宫内窘迫的准确率，减少误诊漏诊，有研究发现胎心监护结合彩超检查胎儿MCA和UA各项阻力指标比值对诊断胎儿宫内窘迫具有较高的评估价值，胎儿宫内窘迫时，胎儿MCA血流阻力指标降低，UA中的血流阻力指标升高，以确保大脑与心脏等重要脏器的供氧量，进而起到保障胎儿脑部血液供应的作用[15]。对于出生后胎儿宫内窘迫的诊断，脐动脉乳酸水平能较好地反映组织细胞的代谢情况，脐动脉血气分析是在Apgar评分的基础上, 对新生儿窒息诊断的补充和完善, 有助于减少新生儿窒息的漏诊及误诊[16-18]。

1.3 急性绒毛膜炎(CAM)

我院中转剖宫产中因考虑急性绒毛膜羊膜炎30例占中转剖宫产原因的18%，合并胎膜早破占18例（未足月2例均发生急性绒毛膜羊膜炎）、GBS(+)2例、胎儿宫内窘迫3例，出生后APGAR评分≦7占1例，术后确诊为急性绒毛膜羊膜炎14例。急性绒毛膜羊膜炎的诊断和准确率，见表4。

表4 急性绒毛膜羊膜炎的诊断和准确率

胎膜早破和急性绒毛膜羊膜炎的关系密切，有研究认为急性绒毛膜羊膜炎是胎膜早破的并发症且发生率升高，未足月胎膜早破孕妇的急性绒毛膜羊膜炎的发生率高于足月孕妇胎膜早破[19]。胎膜早破重要病因是宫内感染, 急性绒毛膜羊膜炎是胎盘胎膜或胎盘绒毛膜板的炎症性变化[20]。对于高危妊娠孕妇，急性绒毛膜羊膜炎将会对孕妇造成不良妊娠结局, 应当及时对急性CAM进行有效的预防和处理[21]。绒毛膜羊膜炎诊断参照《妇产科学第九版》教材中的相关标准:体温＞38℃；母体心率＞100次/分或胎心率增快≧160次/分;母体外周血白细胞计数＞15×109·L-1；阴道分泌物臭味；子宫有压痛；母体体温升高的同时伴上述其他任何一项诊断为绒毛膜羊膜炎。我院中转剖宫产中急性绒毛膜羊膜炎的准确率47%，诊断依据以血象升高和（或）体温升高诊断，可见诊断效能不高。而且有研究发现临床诊断绒毛膜羊膜炎指标在体温正常的未足月胎膜早破中存在一定局限性，需要进一步研究诊断指标[22]。近年来有很多关于探讨炎性因子对胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎的临床价值，发现孕妇血清中IL-6的检测对于早期诊断胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎有较高的敏感性和特异性，及检测阴道分泌物中PCT在胎膜早破后绒毛膜羊膜炎发生中的预测价值优于检测阴道分泌物中CRP、TNF-α、IL-6[23-25]。急性绒毛膜羊膜炎以预防为主，联合炎性因子筛查提高准确率，加强产期GBS检查，选用抗生素预防，降低因急性绒毛膜羊膜炎而中转剖宫率的发生。

1.4 羊水II-III度污染

在我院中转剖宫产原因中羊水II-III度污染共23例，羊水III度污染22例，其中合并胎儿宫内窘迫6例、产程异常2例、持续性枕横位1例、急性绒毛膜羊膜炎1例、珍贵儿1例、巨大儿1例，出生后胎儿APGAR评分≦7分1例，新生儿高胆红素血症12例，发生率52%。临产诊断羊水II-III度污染胎儿情况，产妇羊水II-III度污染胎儿情况的影响因素P＞0.05，差异无统计学意义。见表5。

表5 羊水II-III度污染胎儿情况

我院以羊水II-III度污染为中转剖宫产指征的占13.8%，其中羊水III度粪染而无合并其他因素，短时间不能阴道分娩的均行了中转剖宫产。临产中以往认为羊水污染的发生与胎儿宫内窘迫、新生儿窒息呈正相关，甚至将羊水污染作为“一刀切”的金标准[26-27]。胎儿宫内缺氧可能导致羊水污染的发生，但羊水污染是否与胎儿窘迫、新生儿窒息发生存在关系缺乏充分证据支持[28]，我院所收集资料中新生儿窒息率也较低。目前临产中羊水污染仍然是积极处理的因素，羊水Ⅲ度污染与分娩方式无明确相关关系，我院中转剖宫产仅有羊水III度污染9例,属经医患沟通后家属及孕妇要求剖宫产，医务人员自身怕“担责”，而家属及孕妇缺乏一定的医疗知识。临产中产科医生应掌握主动权，应结合孕妇产程进展、阴道分娩条件及胎心监护确定分娩方式，根据变化情况选择合理的分娩方式，确保新生儿良好结局[29]，对羊水污染的新生儿娩出后的护理工作，做好新生儿吸入性肺炎、呕吐以及反流窒息等不良事件的预防[30]。因此正确把握羊水污染剖宫产指征，减少过度干预，完善健全医疗体制，做好孕产期宣教工作，对降低中转剖宫产率有重要的价值。

1.5 其他因素

在我院阴道试产失败中转剖宫产中，还有社会因素7例，其他妊娠合并症9例（母体自身疾病、巨大儿、羊水偏少、过期妊娠、胎盘早剥等）。

2 总结

综上所述，阴道试产失败中转剖宫产，是保证母儿安全的有力手段，但是如果指征掌握不好，又有导致相应并发症的风险，因此如何精准的把握中转剖宫产指征，是对我们产科基础知识的考验，也是对我们助产技术的挑战。通过对我院中转剖宫产因素的分析，特别需要加强如下几个方面：①对胎方位的识别很重要，产程中徒手转胎技术需进一步培训 ；②对急性绒毛膜炎的判断应全面；③增加胎儿宫内窘迫诊断的检测手段，提高我们的准确诊断率；④加强新产程的认识与提高；⑤做好分娩知识的科普及分娩镇痛的宣传，降低社会因素剖宫产。除此之外，产科医务人员务必还要做好产前检查、健康知识宣讲等工作, 并熟悉各种剖宫产指征, 降低阴道引产失败概率, 进而降低剖宫产率[32-33]。