高旋转点腓肠神经营养皮瓣修复小腿下段及踝周创面的应用价值

熊颖杰 方永鑫 王志国 邵留影 杨涛

中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院创伤显微骨科 郑州 450000

腓肠神经营养血管皮瓣是修复小腿下段及足踝部创面的常用方法[1]。尹朝东等[2]根据旋转点的位置，以外踝尖上8cm为界将其分为高旋转点和低旋转点皮瓣。旋转点越低，供区创伤越小，可修复的创面也越远。但对于创面位置较高、低位腓动脉穿支已损伤无法利用等特殊情况，则适合较高旋转点转移。我科采用高旋转点腓肠神经营养皮瓣修复小腿下段及踝周创面共13例，效果满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-03—2019-12我院应用高旋转点(外踝上8～12cm)腓肠神经营养皮瓣行小腿下段及踝周创面修复术的13例患者的临床资料。其中，男9例，女4例；年龄25～63岁，平均37岁。均为外伤后出现皮肤坏死。5例创面位置较高，8例低位腓动脉穿支纤细或损伤。创面部位：9例为小腿下段胫前皮肤缺损，4例为小腿下段胫前合并踝周皮肤缺损。创面面积：9.0cm×2.5cm～16.0cm×7.0cm。2例急诊行皮瓣修复术， 11例在全身情况稳定、皮肤坏死界限清楚后择期行皮瓣修复术。

1.2手术方法术前用多普勒血流仪于创面周围检测腓动脉后穿支位置，并做标记。以外踝与跟腱连线中点至腘横纹中点为皮瓣轴心线，以术前探测的腓动脉穿支为旋转点，设计成螺旋桨皮瓣。大桨设计在穿支近端，小桨设计在以穿支为中心宽2～3cm的范围内。皮瓣最长可设计到小腿近端腘横纹处。切开皮瓣前缘，在腓骨长短肌与比目鱼肌间隙找到腓动脉穿支。确认穿支位于小桨中点后，切开皮瓣近端。于深筋膜下找到腓肠内侧皮神经与小隐静脉，并确认位于皮瓣中心。切断近端皮神经及小隐静脉，结扎小隐静脉。继续向远端分离，找到腓肠神经血管束后仔细分离，显微镜下探查穿支与腓肠神经、小隐静脉血管链之间的横向小血管。除保留少量筋膜组织以保护血管连接外，其余筋膜组织均给予剔除，仅剩腓动脉穿支、腓肠神经营养血管筋膜蒂与皮瓣相连。因穿支与腓肠神经血管束之间相连筋膜组织减少，可在低阻力下将皮瓣顺时针旋转约180°覆盖创面。大桨覆盖创面，小桨覆盖血管蒂，剩余供区创面宽度<6cm者直接缝合， >6cm者给予植皮修复。小腿石膏外固定。术后卧床1周，常规抗感染治疗，局部行烤灯照射。

1.3观察指标(1)皮瓣成活及伤口愈合情况。(2)随访6～9个月，观察皮瓣色泽、质地、外形。末次随访，以AOFAS评分标准[3]评价足踝部功能：90～100分为优， 75～89分为良， 50～74分为可。优良率为优率与良率之和。

2 结果

本组13例皮瓣全部成活，伤口愈合良好。末次随访，皮瓣色泽及外形良好，不臃肿。足踝部功能：优7例，良4例，可2例。优良率为84.62%。

3 讨论

腓肠神经营养皮瓣又称为筋膜皮瓣，既往认为筋膜蒂越宽，皮瓣供血越好。但在临床实践中发现，皮瓣旋转点越高，需切取的筋膜蒂越宽，创伤也越大；另外，筋膜蒂过宽会导致蒂部臃肿，旋转困难，蒂部如过度扭转还会导致皮瓣血供障碍[4]。基于此，很多学者将旋转点设计在离创面较近的腓动脉穿支发出处，使皮瓣具有穿支和血管链式双重供血，血运更可靠。同时可减少筋膜蒂的宽度，使皮瓣转移更灵活[5]。常用的旋转点一般在外踝上3～7cm低位腓动脉穿支发出点。但对于低位腓动脉穿支纤细或损伤、创面位置较高的患者，低旋转点腓肠神经皮瓣可加大风险[2]。

Weijw[6]等研究发现，腓动脉于外踝尖上(5.0±1.3)cm、(7.0±1.4)cm、(9.9±1.0)cm分别有一穿支发出。姚双权[7]等也报道在外踝上(11.0±1.7)cm处发出一较恒定的腓动脉穿支，直径(1.45±0.12)mm，距腓肠神经营养血管链(15.70±1.20)mm。本组13例患者在术前探查腓动脉穿支，其中7例在外踝上8～10cm、5例在10～11cm、1例在11.5cm，与上述研究结果符合。我们以此范围的穿支为蒂，设计了高旋转点腓肠神经营养皮瓣。我们认为，如腓动脉穿支高于12cm，因穿支与腓肠神经血管链相隔过远，切取难度大、幅度增加；同时因皮瓣供区上移、可切取长度减少，无法修复靠近小腿远端及踝部的创面，已不具备临床应用价值。

池征璘等[8]在确保腓动脉穿支与神经血管链之间的微血管连接的前提下，剔除掉血管蒂周围的无效筋膜组织，以实现蒂部减容；亦有设计成螺旋桨状皮瓣等。本研究做了上述处理后，因旋转点较高，旋转弧度仍然有限，主要阻力还在于远端的筋膜蒂。因此，我们将筋膜蒂向远端游离2～3cm，以增加筋膜蒂的活动度，使皮瓣旋转更方便。

施术时需注意：(1)术前行多普勒或彩超探测，了解创面周围腓动脉穿支情况。如腓动脉低位穿支可靠，应优先选择低旋转点皮瓣。(2)因皮瓣旋转点升高，皮瓣供区也相应上移，腓肠神经不易定位，可以浅表的小隐静脉设计皮瓣，便于准确定位。(3)如高位穿支管径细小，过度修剪蒂部筋膜容易出现皮瓣供血障碍，蒂部仍需按传统的方法切取较宽的深筋膜，或选择其他皮瓣术式。(4)如创面面积不大，不需要较长的皮瓣，或小腿前外侧皮肤未损伤，可设计单纯的腓动脉穿支皮瓣。不损伤腓肠神经，减轻供区损伤。(5)很多学者主张在皮瓣远端蒂部结扎小隐静脉，可减少静脉血倒灌。本组病例考虑到旋转点较高，小隐静脉在旋转点远处有广泛的交通支存在，来自足踝部的静脉血可通过小隐静脉交通支回流；同时腓动脉穿支伴行静脉也可提供部分回流。皮瓣出现血液回流障碍的可能性小，故均未结扎。患者术后均未发生静脉危象。

综上所述，高旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段及踝周创面，手术方法相对简单，供区邻近创面，皮瓣血供可靠，术后外形及功能恢复满意。在不具备低旋转点皮瓣修复条件时，是一种理想的补充修复方法。