腹腔镜联合胆道镜胆囊切除经胆囊管胆总管探查取石术56例临床分析

李冬冬

河南永城市人民医院普外科 永城 476600

胆囊结石是肝胆外科临床较为常见的一种疾病，随着人们生活节奏的加快和饮食结构的改变，胆囊结石的发病率呈逐年升高趋势，其中10%～15%的患者合并胆总管结石[1]。胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术是主要的治疗手段，随着微创外科的不断完善和发展，腹腔镜联合胆道镜(双镜联合)目前已广泛应用于胆囊结石并胆总管结石的治疗中[2]。2018-06—2019-12，我科对56例胆囊结石并胆总管结石患者实施双镜联合胆囊切除经胆囊管胆总管探查取石术，效果满意，现报告如下。

1 材料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-06—2019-12我科手术治疗的56例胆囊结石并胆总管结石患者的临床资料。纳入标准：(1)术前均依据临床表现并经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、肝胆超声等影像学检查明确诊断。(2)未并发急性胆道感染、胆源性胰腺炎。排除标准：(1)肝内胆管多发结石和肝内外胆管狭窄。(2)合并严重 心、脑、肝等重要脏器功能障碍者。(3)有腹部手术史及胆道手术史者。其中男22例，女34例；年龄为(59.31±9.12) 岁。胆囊管直径为(0.58±0.10) cm，胆总管直径为(1.26±0.42) cm。

1.2手术方法气管插管静脉复合麻醉，常规四孔法建立CO2气腹，压力维持在 12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔镜，在Calot三角解剖出胆囊管和胆囊动脉，仔细分离胆囊管和胆总管汇合处，辨清胆囊管、肝总管、胆总管三者解剖关系。夹闭胆囊动脉后电凝切断，靠近胆囊管与胆总管汇合部(约0.50 cm )沿横轴切开胆囊管周径的1/2～2/3，并采用球囊导管扩张胆囊管至可插入胆道镜为止。由剑突下切口将胆道镜经胆囊管切口置入胆总管进行探查，以取石网篮取出结石。冲洗胆总管，再次经胆道镜检查确认无残余结石及胆总管远近端通畅无狭窄后。夹闭胆囊管后电凝切断。常规切除胆囊，温氏孔放置腹腔引流管，如无异常，于术后2～3 d拔除[3-4]。

2 结果

本组56例患者手术过程顺利，无中转开腹病例。手术时间为(87.30±11.62)min，术中出血量为(46.20±7.80)mL，术后肛门恢复排气时间为(27.23±5.34)h。术后仅发生胆漏1例，经对症治疗后痊愈。未发生胆石残留、胆道损伤、肠梗阻等其他并发症，均顺利出院，住院时间为(5.82±0.67)d。术后均获随访6～10个月，无结石复发病例。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为目前治疗胆囊结石的“金标准”。随着腹腔镜及胆道镜技术的发展，双镜联合胆囊切除、胆总管探查取石术亦逐渐取代了传统开腹手术[5-6]。但术后是否放置T管目前临床尚未达成共识，争论的焦点主要在于胆漏、残余结石、狭窄等方面[7]。文献资料显示，由于放置T管有提升逆行感染的发生风险，胆汁大量流失可引发水和电解质代谢紊乱、酸碱失衡，以及影响患者的消化功能，加之放置和拔除T管引发的相关并发症，故诸多研究指出，在严格把握适应证的前提下，在双镜联合胆囊切除、胆总管探查取石术后，不留置T管，而将胆总管切口一期缝合[8-9]。

基于：(1)腹腔镜下缝合胆总管切口有一定难度和胆漏发生风险。(2)胆囊结石继发胆总管结石胆囊管的管径较粗、柔软性较好。(3)超细胆道镜的应用。双镜联合胆囊切除经胆囊管胆总管探查取石术已日见增多，并取得良好效果[10-11]。本研究对56例胆囊结石并胆总管结石患者实施双镜联合胆囊切除经胆囊管胆总管探查取石术治疗，手术全部成功。由于无须胆总管切开及缝合，对胆道结构的完整和生理功能影响更小，故手术时间仅为(87.30±11.62)min，术中出血量为(46.20±7.80)mL，术后肛门恢复排气时间为(27.23±5.34)h。术后仅发生胆漏1例，经温氏孔放置的腹腔引流管充分引流后第3天愈合。未发生胆石残留、胆道损伤、肠梗阻等其他并发症，均顺利出院。住院时间为(5.82±0.67)d。术后均获随访6～10个月，无结石复发病例。因此具有较高的临床应用价值。

通过临床实践，我们体会：(1)依据术前超声、ERCP、MRCP等影像学检查，以及术中所见，严格掌握手术指征：①未合并急性胆管炎、胆源性胰腺炎。②肝内胆管及肝总管无结石，胆道无畸形、无肿瘤。③胆囊管的管径较粗、柔软性较好，经扩张后可顺利置入胆道镜。④结石直径<1.5 cm、结石数目<5枚。⑤胆道镜探查确认无残留结石，胆管及十二指肠乳头无狭窄、水肿。(2)腹腔镜下胆道镜操作有一定难度，对术者双镜操作水平要求较高。故要求手术团队平常加强基本功训练，术中默契配合。(3)根据结石的位置、性状，可酌情应用取石网篮取石、钬激光碎石，以及水冲法将结石取尽。对于因种种原因经胆囊管无法取尽结石时，应改行胆总管切开取石，或行T管引流术，以提高结石清除效果及手术安全性[12]。

综上所述，对于胆囊结石并胆总管结石患者，双镜联合胆囊切除经胆囊管胆总管探查取石术，具有创伤小、取石效果良好、并发症少，以及患者术后恢复快等优势。更符合“微创、有效、安全、合理”的现代外科理念。