显微血管减压术治疗面肌痉挛300例手术体会

王志军 宋乐2 张会娜 宋伟欣

1)河南长葛市华健医院神经外科 长葛 461500 2)郑州大学第二附属医院神经外科 郑州 450052

原发性面肌痉挛(hemifacialspasm,HFS)多由责任血管刺激或压迫面神经出脑干区所致，患者的主要临床症状为受累面神经支配的面部肌肉阵发性、无痛性、不可控制的抽搐[1]，严重影响患者的身心健康和生活质量。2016-01—2020-01长葛市华健医院神经外科对收治的300例原发性HFS患者实施显微血管减压术(microvaculardecompression,MVD)治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016-01—2020-01长葛市华健医院神经外科收治的300例原发性HFS患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据临床表现、术前磁共振成像(MRTA)检查，以及Cohen痉挛程度[2]确诊为原发性HFS。(2)均经理疗、针灸、药物、肉毒素注射等，无明显效果。排除标准：(1)肿瘤、创伤、感染引发的继发性HFS。(2)HFS术后复发的患者。男122例，女178例；年龄33～69岁，平均54.6岁。左侧168例，右侧132例。病程1.2～20a，平均6.3a。CohenⅡ级31例，Ⅲ级148例，Ⅳ级121例。术前MRTA检查发现责任血管281例(93.67%)。

1.2手术方法[3-4]气管插管全身麻醉，健侧侧卧、轻度头低位，保持乳突位于术野最高点。取患侧耳后发际内斜切口，长4～5cm。行颅骨钻孔，骨窗直径2cm，骨窗前缘尽量靠近乙状窦边缘，上缘靠近横窦边缘。“⊥”形切开硬脑膜并悬吊。在显微镜下脑压板轻压小脑，锐性分离小脑延髓池侧方蛛网膜，缓慢放出部分脑脊液，待小脑充分下沉后，依次分离后组颅神经周围蛛网膜，显露面听神经，明确责任血管，用teflon垫离责任血管，进行充分减压。严密止血后温盐水清洗，以免术后颅内积气。逐层关颅，局部施压包扎。术后行常规抗感染等治疗。

1.3观察指标及效果评价(1)术中探查结果。(2)术后随访1～4a，统计并发症发生率和复发率。(3)末次随访时对治疗效果进行评价[5]。治愈：面部抽搐症状完全消失，恢复正常生活和工作。显效：面肌抽搐症状较术前显著改善，基本恢复正常生活和工作。无效：面肌抽搐症状无缓解，严重影响正常生活和工作。总有效率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。

2 结果

术中均发现明确的责任血管压迫面神经出脑干区。其中，小脑前下动脉压迫212例(70.67%)，小脑后下动脉压迫60例(20.00%)，椎动脉压迫28例(9.33%)。术后出现并发症20例(6.67%)，其中头痛、耳鸣、轻度面瘫4例(1.33%)，经对症治疗后均于1周内恢复正常。脑脊液耳漏5例(1.67%)，应用骨蜡封堵乳突气房开口及采用自粘性弹性绷带加压包扎后愈合。小脑出血并眩晕1例(0.33%)，经对症治疗后出血吸收，症状消失。迟发性面瘫7例(2.33%)，6例于术后2个月内完全恢复， 1例遗留轻度面瘫。听力下降3例(1.00%)未予特殊处理。随访1～3a，均未见复发。治愈233例(77.67%)，显效58例(19.33%)，无效9例(3.00%)。总有效率为97.00%。

3 讨论

20世纪60年代Gardner、Jannetta等[6-7]首先提出了原发性HFS的发病机制与原发性三叉神经痛一样，系因面神经根处脑桥段受异常血管压迫，引发神经的脱髓鞘变，造成神经纤维之间生物电流“短路”或搏动性冲击性压迫，使神经核兴奋性异常增高所致。并首先提出了面神经根MVD，通过将责任血管(多为扩张、延长、迂曲、硬化的椎基底动脉系血管)推离神经根部而达到治疗的目的。

本研究采用耳后发际内斜行切口，通过直径2cm的圆形骨窗，显微镜下“⊥”形切开并悬吊硬脑膜。缓慢放出部分脑脊液，充分减压以后，在面神经根脑桥起始段处寻找并确认责任血管。然后在责任血管与神经根之间填入teflon，将面神经与责任血管隔离。经过1～4a随访，结果显示，术中均发现明确的责任血管。术后出现头痛、耳鸣、轻度面瘫、眩晕，以及脑脊液耳漏等并发症20例(6.67%)，除1例遗留轻度面瘫和3例听力下降未予特殊处理外，其余患者均经对症处理后恢复正常。总有效率为97.00%，无1例复发。与有关研究的结果相仿[8-9]。

通过对300例HFS患者实施MVD的临床实践，我们体会到：(1)面神经表面被血管压迫形成凹痕，这是判定责任血管的可靠依据。术中责任血管的寻找和认定对于手术成功至关重要，手术的关键在于充分暴露面神经根部。应仔细分辨以防错判、遗漏，然后充分减压。(2)术中应用脑干诱发反应(BSER)监测，有助于预防术后听力丧失。如果观察到BSER发生变化，应注意规范每次牵拉的时间和方向。除了要注意Ⅴ波潜伏期延长外，更要注意Ⅴ波波幅的降低。(3)为预防发生脑脊液漏，在切开硬脑膜前及缝合硬脑膜后，均应用骨蜡封闭乳突气房。缝合硬脑膜时要严密，可从切口附近取筋膜或肌肉加固缝合。必要时可配合生物胶黏合硬脑膜。关颅时注意按项颈部切断层次对合，保证腱膜缝合覆盖切口全长。术后切口处用自粘性弹性绷带加压包扎。(4)术中监测面神经侧方扩散反应法可预测术后面肌痉挛的恢复效果，并有助于降低术后面肌痉挛延迟治愈的发生率。(5)在手术显微镜下进行精细手术操作，是取得良好效果的保证。

综上所述，MVD治疗HFS，操作简单易掌握，并发症少、复发率低、效果良好。但术前应采用MRTA检查确认责任血管，术中充分显露面神经根部、准确识别责任血管，以及充分减压。并注意并发症的预防。