陈炜主任辨治隐源性机化性肺炎临证经验

陶春芳 陈炜

【摘 要】 介绍陈炜主任辨治隐源性机化性肺炎的临床经验。隐源性机化性肺炎（COP）起病无特征表现，临床极易误诊漏诊，病因不明，西医治疗COP主要以激素为主，中医药防治COP有独特优势，陈炜主任临床诊治肺系疾病多年，经验丰富，尤其对COP从痰、虚、瘀方面辨治见解独到，颇有成效。

【关键词】 隐源性机化性肺炎;痰，虚，瘀;经验分析

Abstract：This article introduces Director Chen Weis clinical experience in the treatment of cryptogenic organizing pneumonia. The onset of cryptogenic organizing pneumonia （COP） has no characteristic manifestations. It is easy to be misdiagnosed and missed in clinic. The etiology is unknown. Western medicine treatment of COP is mainly hormone-based. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the prevention and treatment of COP. Instructor Chen Wei has been in clinical diagnosis and treatment of pulmonary diseases for many years and has rich experience. Especially， he has unique insights on the treatment of COP from phlegm， deficiency， and stasis， and it is quite effective.

Keywords：Cryptogenic Organizing Pneumonia;Phlegm，Deficiency，Stasis;Empirical Analysis

隐源性机化性肺炎（Cryptogenic Organizing Pneumonia，COP），按照其临床-放射-病理学特征，属于特发性间质性肺炎类型中的一种[1]。病因不明確[2]，肺部CT的典型表现为双侧或单侧多发斑片状支气管肺泡实变影、磨玻璃或结节影，以及多发或单发胸膜下实变影[3]，症状一般见咳嗽、咳痰、气短，有的伴有发热、胸痛及乏力等，缺乏特异性。目前西医主要以激素治疗为主，激素起效的同时伴随诸多不良反应及并发症，更有甚者遗留难以治愈的后遗症[4]。陈炜主任认为COP可归属于中医学“咳嗽”“上气”“喘证”“肺痿”“肺痹”范畴。

陈炜主任从事中医肺病的临床、教学、科研工作多年，对隐源性机化性肺炎的诊疗颇有心得，师从国家级名中医韩明向教授，为国家第五批名老中医学术经验继承人。笔者在跟师学习中获益匪浅，现将陈炜主任辨治COP经验介绍如下。

1 病因病机

陈炜主任根据隐源性机化性肺炎的临床表现及中医证候学特点，认为本病的发生乃内外因合而发病，为本虚标实之证。本虚乃肺气不足，《内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。《素问·通评虚实论》：“气虚者肺虚也”。肺虚则卫外功能减退，乃发病的内因，日久可延及脾肾，肺脾乃母子相依，肺肾乃金水相生。外因乃外邪袭肺，宣发肃降失职，首先痰浊内生。《丹溪心法》曰：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，心嘈杂，怔忡惊悸……皆痰饮所致”。痰为病理性产物，形成后又成为新一轮的致病因素。然病程迁延，而肺朝百脉而主治节，邪郁于肺，痰饮停滞于肺，阻塞肺络，致血滞成瘀。痰瘀互结，加重肺脏负担，肺络瘀堵更甚、肺气愈虚，喘促亦甚。标实乃痰瘀为患。

总之，隐源性机化性肺炎的发生发展一则责之于肺气虚，卫外不固，外邪入侵;另则责之于痰瘀为患，本虚标实之证。故治疗从痰、虚、瘀论治，顾其标本，观其主次，分而治之。

2 辨治经验

2.1 从痰论治 痰在隐源性机化性肺炎的发病中占有重要的地位[4]，既是病理产物，又是致病因素，更是缠绵难愈的宿根所在。陈炜主任从痰论治指出须辨风痰、寒痰、燥痰、热痰之不同，灵活运用清法、温法、润法等。风痰为病即风痰壅盛于肺所致咳嗽，其病因或风因痰起，或因风生痰。风因痰起可见于素有痰浊，温化不及，上壅于肺;因风生痰包括外风生痰和内风生痰，内风生痰以脏腑功能失调为主，外风生痰，多由风邪外袭，肺气失宣，治节通调失利，津液不能布散，痰浊内生所致。风为百病之长，常兼寒、热、燥邪两两并发。寒痰可见色白清稀，咯之易出;热痰为痰黄粘稠，咯之难出;燥痰则痰少色白，涩而难出。但临床可见寒热错杂，真假寒热，需结合舌苔、脉象等综合辨别。随证治之，每多效验。

隐源性机化性肺炎，陈炜主任认为痰热证居多，或因痰热为患，或因痰浊郁久化热。以清化痰热为主，以清金化痰汤、桑白皮汤、温胆汤、二陈汤、半夏厚朴汤等化裁运用。陈炜主任认为治痰当先理气，气顺则痰自消，正如“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而行”。陈炜主任喜用半夏燥湿降气化痰，枳实下气化痰，竹茹清热化痰，茯苓健脾化痰，地龙祛风清热化痰，辨证用之，则气降，湿性驱下，亦绝生痰之源，药顺其性，化痰湿之功尤甚，痰气兼顾，从而化之。

2.2 从虚论治 《理虚元鉴》云：“治虚有三本，肺、脾、肾是也，肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治脾、治肺、治肾，治虚之道毕矣。”陈炜主任对于COP的治疗非常重视补虚之法，常从肺脾肾入手，标本兼顾。肺脏乃COP病位，肺气不足是其发病的重要内因。然脾主运化，脾虚水液代谢失调，从湿成饮化痰，痰壅气道，而见咳喘;肾主纳气，肾虚致气不归根，喘促息涌，此三脏虚损，虚之本质也。因此COP的病机与肺、脾、肾密切相关，三脏病机上相互影响。陈炜主任认为对于肺气虚根据临床分度分而治之，轻度为肺之卫外或主气之功稍减弱;中度时肺之卫外、主气功能进一步降低，其症状可见轻度时的临床表现但发生频率增快、持续时间加长及程度的加重，并必表现出气短喘促，动则尤甚之症;重度即肺的卫外、主气和治节功能整体减退或紊乱，表现在中度肺气虚的基础上出现上不能助心行血、下不能通调水道，气机逆乱，升降失常。故补肺即卫外、纳气、行血、利水。常用黄芪、黄精、补骨脂、党参以及山药之类。肺气已虚，邪气入内，郁而化热，痰热互结，在肺中积聚，消耗肺阴，而成气阴两虚之证，滋肺阴陈炜主任常用沙参、玉竹、麦冬、百合等。

2.3 从瘀论治 病久多虚，虚久必瘀，陈炜主任认为COP患者久治不愈的根本原因，往往与血瘀入络相关。心肺密切相关，两者相互配合，保证气血的正常运行，维持机体各脏腑组织的新陈代谢。陈炜主任认为临床COP病情反复者，多因痰瘀阻塞日久，肺之气阴耗伤较重，正气不归，邪易往复。脏腑功能失调是痰瘀生成的本质。痰瘀既可化热耗伤阴津，又可阻遏胸阳，闭塞脑窍，故COP患者常见心悸、胸闷、眩晕诸症。心主血，肺主气，心与肺的关系即气与血的关系，气行则血行，气滞则血瘀，COP患者肺气失于宣降，气滞血瘀则见胸闷胸痛等症。陈炜主任在临证治疗中善用化瘀、通络之品，事半功倍，常选用丹参、当归、桃仁、红花、败酱草等，现代医学[6]证明活血化瘀药能够改善微循环及血流动力学，促进炎症吸收。陈炜主任认为痰瘀当同治，痰瘀互结治宜化瘀祛痰，乃标本兼顾之法。临证时，当以整体观分清痰、瘀的主次轻重，若痰、瘀并重，胶结不分，则痰瘀并治;若痰瘀有所侧重则随证加减。

3 典型病例

患者，男，29岁，2019年6月1日我院初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰伴胸闷1年，加重1周。现病史：2018年7月患者受凉后出现咳嗽，咳黄痰，伴有胸闷，就诊于当地医院，行胸部CT检查示右下肺内基底段可见不规则软组织肿块影，范围约4.7cm×3.5cm，边缘呈浅分叶状，内密度尚均匀，灶周见少许斑点状高密度影。2018年8月1日胸部增强CT示：右肺下葉占位性病变，恶性病变可能，右肺上叶类结节灶，转移待排。住院治疗，2018年8月10日肺穿刺病理示：镜下见支气管粘膜及少量肺泡，粘膜下间质内可见大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润伴少量炭末沉着，呈慢性炎改变，抗酸染色（-）。2018年8月15日胸部CT平扫示：右肺下叶占位性病变，与前次CT比较，大致相仿，考虑机化性肺炎;右肺上叶类结节灶，建议随访。予以抗感染治疗好转后出院。2018年9月复查右下肺病灶无明显变化，10月口服强的松治疗，11月复查病灶较前明显减小，12月激素减量，但2019年1月复查病灶较前明显增大。西医治疗仍予激素口服至2019年4月，后停药。2019年5月复查病灶未见吸收，建议手术治疗，患者拒绝，就诊前一周感咳嗽、胸闷加重，2019年6月1日至我科门诊寻求中医中药治疗。患者既往体健，无基础疾病，刻下症：咳嗽，咳痰，痰色黄，神疲乏力，胸闷气喘，胸部胀痛，活动后加重，口干，纳差，便干，夜寐尚可，舌红苔黄，脉细滑。西医诊断：隐源性机化性肺炎;中医诊断：喘证之肺脾气虚，痰热郁肺证。治法：清热化痰、降气平喘。处方：桑白皮20g，鱼腥草后入20g，黄芩15g，芦根20g，枇杷叶20g，竹茹10g，栀子10g，杏仁9g，知母10g，半夏9g，茯神10g，浙贝母10g，前胡10g，桔梗10g，黄精10g，地龙10g，当归10g，炙甘草6g。共7剂，每日1剂，水煎服，分2次服用。

二诊（2019年6月8日）：7剂药后患者咳嗽、咳痰频次较前减少，胸闷好转，二便尚调，胃口渐渐恢复，睡眠稍差，但觉口干，乏力，舌红，苔薄黄，脉细滑。守前方去芦根、桔梗、枇杷叶，加郁金10g，远志10g，百合10g。继服7剂。

三诊（2019年6月15日）：患者诉服药后，胸闷气喘明显好转，睡眠改善，纳食可，二便正常，感乏力。舌红苔白，脉细滑。上方去鱼腥草、杏仁、知母、远志、茯神，加党参10g，山药20g。继服7剂。

四诊（2019年6月23日）：服药后患者诉症状明显改善，偶有咳嗽，纳寐可，二便正常，偶感口干，舌红，苔白，脉濡。上方去黄芩、前胡，加南北沙参各30g。继服7剂。

患者一直服用中药治疗3个月，症状消失，无不适主诉，2019年8月28日复查胸部CT示：右下肺内基底段软组织肿块影较前明显缩小。后继续服用中药巩固治疗，2020年2月25日复查胸部CT示：右肺下叶慢性炎症及陈旧灶。病灶吸收，治疗有效。

按语：患者咳嗽，咳痰，痰色黄，神疲乏力，胸闷气喘，胸部胀痛，活动后加重，口干，纳差，便干，夜寐尚可，舌红苔黄，脉细滑，四诊合参可辨为喘证之肺脾气虚，痰热郁肺证。肺气虚，卫外不固，外邪袭肺，痰热内郁，肺宣降失常，而见咳嗽，咳黄痰。肺脾乃母子相依，肺病日久，影响于脾，故见神疲乏力，胸闷气喘等症。治疗上从痰治重用桑白皮、鱼腥草、枇杷叶、黄芩、竹茹、芦根、栀子清热化痰，桑白皮且降气以平喘，热退则无以炼津生痰，咳喘自除;以桔梗载药上行，引药入肺经，与前胡合用，一升一降调节气机，杏仁、半夏降气且止咳平喘，气顺则痰消，从痰从气而治。虑病久，耗伤气阴，从虚而治，黄精味甘，性平，入肺脾肾精，以补气养阴，健脾，润肺，益肾;贝母、知母皆入肺经，共同发挥滋阴润肺之功效。病久多虚，虚久必瘀，从瘀而治，以当归、地龙活血化瘀通络;夜寐较差故加茯神宁心安神，炙甘草调和诸药。此患者治疗，紧扣病机特点，从痰、虚、瘀论治，标本兼顾。二诊咳嗽咳痰症状缓解，仍乏力，夜寐稍差，故原方去少许止咳化痰药，加郁金、百合配远志清心安神。三诊症状均已减轻，故减清热化痰药之用量，加党参、山药补肺脾肾以卫外，以健脾，以纳气，亦有培土生金之意。四诊诸症悉轻，清热化痰之药减量，以养阴润肺为主以固其本，巩固疗效。

4 结语

陈炜主任认为COP的发生乃内外合因，本虚标实。根据其病机特点，辨治以痰、虚、瘀为要，顾其标本，观其主次，分而治之。从痰治，理气为要兼清、温、润之;从虚治，肺脾肾兼顾，分度治之;从瘀治，瘀血去则新血生，脏腑功能恢复，诸症自除。中医药关于肺系疾病的辨治经验传承了五千年，临床疗效经得起时间和实践的检验。本文意在将陈炜主任关于COP的辨治经验和学术思想薪火相传，传承精华，守正创新。

参考文献

[1]侯显明.特发性间质性肺炎新分类：从专家共识到循证医学[J].中华内科杂志，2002（7）：6-7.

[2]GILMAR Z，CHRISTIAN B，GABRIELA D S，et al. Cryptogenic Organizing Pneumonia： Between the Gold Standard Diagnosis Method or the Patients Choice[J]. Chest，2014，145（3）：217.

[3]方存昊.隐源性机化性肺炎胸部CT的影像学分析[J].影像研究与医学应用，2019，3（14）：42-43.

[4]辛洪涛.从肺间质纤维化谈中西医结合[J].中国民族民间医药，2009，18（12）：30-31.

[5]吴焕林，吕渭辉，潘桂娟，等.中医痰证诊断标准[J].中国中西医结合杂志，2016，36（7）：776-780.

[6]陈玉芹，王民.常用活血化瘀类中药的应用分析[J].中国医药指南，2014，12（27）：252-253.