《针灸问对》中辨证论治思想探析

舒云峰 韩为

【摘 要】 汪机是明代著名新安医家，《针灸问对》一书中在针灸治疗上强调辨证论治。汪机在针灸临床治疗上重视察色诊脉、辨别气血阴阳，以此来明确疾病性质，这两者是辨证的重要手段;以“治病无定穴”来说理临证取穴上的重要性，是分证论治的思想指导。文章从察色诊脉、辨别气血阴阳、“治病无定穴”三个方面出发，探讨汪机在针灸临床治疗学上辨证论治的思想。

【关键词】 治病无定穴;察色按脉;气血阴阳;辨证论治

《针灸问对》是汪机针灸学术思想的代表作，为针灸史上第一部全面评议刺灸法的专著，书中以问答的形式来阐述针灸的学术观点。本书的上卷是对针灸的基本理论的探讨，医理遵从内、难，涉猎广泛，很多理论为后世医家所推崇[1]。现就汪机在针灸治疗学上体现的辨证论治思想探析如下。

2 辨证

1.1 察色诊脉

1.1.1 察色以判定病邪性质 汪机认为察色诊脉是针灸治疗上辨证的基本依据。《针灸问对·卷之上·第四十七问》中言：“视目之五色，以知五藏，决死生。视其血脉，察其色，以知其寒热痹”，色为脏腑精气上荣于面部的表现，即如《灵枢·本脏》中言：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣”，因此观察色泽，可了解疾病的属性和症状，推断疾病的预后顺逆吉凶。汪机在此处强调的是面部望诊在针灸治疗学上的重要性，掌握了面部的望诊，就可以直接获取疾病信息，通过面部气色的变化判断疾病正邪相争情况，对疾病性质进行判断，从而明确病位，判断病性，最终确立针灸治疗的法则，或调整治疗方案，最终达到治病的目[2]。

1.1.2 诊脉以明确经脉、脏腑虚实 脉象对于诊断经络辨证具有重要意义，由于脉象的形成和脏腑气血的运行有密切关系，因此脉象可以判断疾病的病位、性质和邪正盛衰的变化，并能对疾病的进退预后进行判断。《针灸问对·卷之上·第四十六问》言：“此节全凭察脉盛衰，以知病在何经，乃可随病以施针刺也。苟不诊脉，则经脉之虚实，补写之多寡，病症之死生，懵然皆无所知矣。”气推动血脉的运行，可以反映正邪因素的动态变化。寸口脉象是人体气机活动的动态反映，是病机的外在表现[3]。按脉除按寸口而知之，还可以通过按经络来辨证，如“用针者，必先察其经络虚实……乃后取而下之”，腧穴为经络气血输注于体表的部位，隶属于经络脏腑，故其可以反映病位的深浅、气血的运行状况。

汪机在书中抨击了因“既不识脉，又不察形，但问何病，便针何穴，以致误针成痼疾者有矣”的针家，“切脉察色，医之大要”强调了察色按脉在针灸辨证论治中的重要性。色是脏腑精气的外在表现，脉为经络气血运行的动态表现。察色诊病就是强调察色与按脉结合，脉色合参，即视诊和脉诊相结合，这里的脉色合参其实是对中医四诊的概括。如《素问·五脏生成》中“能合色脉，可以万全”揭示了四诊合参是针灸治疗学中的重要手段。而《濒湖脉学》中亦言“上工欲会其全，非备四诊不可”，因此可知察色按脉对于辨证是十分重要的[4]。

1.2 辨别气血阴阳

1.2.1 阴阳是辨证论治的总纲 汪机在辨证中强调气血阴阳的重要性，是通过对病位在气在血的判断，来明确病性属阴属阳，确定疾病的本质，以此来制定针灸治疗的具体方案。《针灸问对·卷之上·第十五问》言：“病之先起于阴者，先治其阴，后治其阳;病之先起于阳者，先治其阳，后治其阴。”病邪先犯阳经，后发展至阴经者，取阳经腧穴为主，辅以阴经腧穴;阴病为本，阳病为标者，则应取阴经腧穴为主，辅以阳经腧穴[5]。此处提出的治病当先别阴阳，实际上是在警示医家，在针灸治疗上首先要明确疾病标本虚实。正如《素问·标本病传论》中言“凡刺之方，必别阴阳，前后相应，逆从得施”。在辨别阴阳的同时，还应当辨别明阴阳的不足或是有余[6]，即所谓“形气不足，病气不足，此阴阳俱不足也”，“形气有余，病气有余，此阴阳俱有余也”，汪机在此处明确了辨证的纲领是阴阳，只有辨别形气不足或有余，才能明确阴阳的偏盛偏衰，在针灸治疗上才能采取或补虚，或是泻实。

1.2.2 经络气血可判断病邪深浅 汪机认为在针灸辨证之时，首先要了解经络的循行，知晓气血的往来，明辨疾病的阴阳属性，才能正确指导针灸治疗。《针灸问对·卷之上·第三十四问》中言：“经络不可不知，孔穴不可不认。不知经络，无以知血气往来;不知孔穴，无以知邪气所在。”经络能够“行血气、营阴阳”，是气血阴阳运行的通道。因此在针灸治疗上首先要审察经络[7]，这是辨别病位在气在血的手段，以此来分清病位之深浅，从而用针取穴。即所谓“审经与络，分血与气，病随经所在，穴随经而取，庶得随机应变之理”，同一疾病，病因病机不同，则治法大异。因此在辨证上以审察经络病位之浅深，来判断邪在气血之差异。

《素问·皮部论》曰：“故凡十二经络脉者，皮之部也”。《灵枢·经脉》云：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见”，经络病深浅不同，起病之时，邪气侵犯的部位不同;或人体正气抗邪力不同，则人体在病证的表现上也应当各异。所以在针灸治疗上分清病家在气分、在血分，是至关重要的，“须知在气分者，上有病，下取之;下有病，上取之;在左，取右;在右，取左”，气分病变，邪气客于上部，则气机升降失常，应当上病下治;邪气客于下部，经络之气血不能上行，则宜下病上治;病位在左侧者，经络气血不能循环右侧，则取右侧的穴位，反之亦然[8]。即如《素问·阴阳应象大论》中言：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”，左与右在中医学上代表不同的阴阳属性，左属阴，右属阳。气为阳则宜升，血为阴则宜降，升降协调是谓平人[9]。汪机在书中解释为“夫邪客于大络，左注右，右注左，上下左右与经相干而布于四末”。这也是笔者在针灸临床上，对在左侧肢体病变，通过针刺右侧腧穴，达到益气活血的作用;而右侧肢体病变，通过针刺左侧腧穴，达到养血行气的作用[9]。

2 论治

《针灸问对·卷之上·第三十四问》以发问的方式提出“诸家言某穴主某病，其说亦可从乎”，后文中并说理到“医者不究病因，不察传变，惟守某穴主病之说，执中无权，按谱施治，譬之狂潦泛滥，欲塞下流，而获安者偶然也”，其中“治病无定穴”一言是针对针灸治疗学所提出的辨证论治的思想。并针对当世医家对八穴使用的原则，言：“今之用八穴者，络穴六，经穴二，余络余经置而不用”，来抨击临证只选用特殊穴，而置之经络辨证不用，或“但问某病，便针某穴”，执着于“某穴主某病”的当世医家。認为这种不知变通、按图索骥的针灸医家的治疗方法是不能发挥针灸真正疗效的。在后文中汪机解释到，虽特殊穴在临床使用过程中也常有疗效，但当知晓“盖八穴，病在气分，则有可劫之功;若病在血分，徒损元气，病何由安”，即病变位置在气分，则可劫掳病邪，收效显著;而病入血分，八穴不仅没有驱邪之功，还有损伤元气之弊，加重疾病的进展。

汪机在本篇中虽然提出“治病不同穴”，但并非否定特殊穴的使用，而是强调应该辨证使用，病在气分之时，当用八穴者，则必须用之。这里强调的是临床治疗上应该遵从“同病异治”的原则，人因禀赋、年龄之不同，有强弱之分;天有四时之变化，有寒热温凉之别;地势不同，有东南西北中五方之异。故治疗上应当同病异治，机圆法活，随证立方，随病用穴[10]。由于在临床上疾病的变化无常，病机复杂，性质多变，则在证候表现上呈现出多样化的结果，医生所看到的病势的轻重缓急也各不相同，这就决定了在治法上必须变化万千，不能固守成规[11]。汪机在针灸治疗上对当时医家不辨证论治的“血病写气，气病写血”行为抨击，就是对针灸辨证论治思想的发扬。其认为不辨证论治，治病偏执于某穴者，只能偶有中的，但是导致病情向逆的情况更多;而不知变通，墨守成规，往往在治疗上难有成效。

3 小结

《针灸问对》上卷诸多原文言及辨证论治之法，并常以《内》、《难》二经说理，临床辨证之基本手段不外乎察色按脉、辨别气血阴阳;辨证而论治，汪机将论治之法由“同病異治”发挥为“治病无定穴”。气血运行于经络、脉道之中，诊察脉象之盛衰可以判断疾病的病位和病性;色泽为脏腑精气之外华，察色则是了解脏腑气血盛衰及病变部位的重要手段。脉色相合，四诊合参，是临床辨证之基础。气属阳，血属阴，《内经》云：阴阳乃“天地之道”，“变化之父母”，其重要意义可见一斑，故后世医家以阴阳为辨证之纲领。万物皆有纲领，亦有理法。临床辨证中，须谨守察色按脉和辨别气血阴阳两个手段，一为获取辨证资料之途径，一为临床辨证之纲领，二者合参，断病位，定病性，确立论治方法。“治病无定位”是对“同病异治”的发展补充，亦是针灸论治的思想指导，意在警戒后世医家在针灸治疗上不可以按图索骥，教条于“某穴主某病”，要结合经络辨证、脏腑辨证，了解疾病的病机变化，辨证取穴，随证施针，才能获得针灸的真正疗效。汪机在《针灸问对》中所体现的辨证论治思想，值得在临床中学习和运用。

参考文献

[1]胡玲.新安医家针灸学说[M].合肥：安徽中医药大学，2010，10.

[2]罗健.《内经》面部气色望诊在针灸辨证治疗中的作用[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（20）：8-9.

[3]石东，路艺，王建宏，等.脏腑经脉脉诊法研究[J].中华中医药杂志，2019，34（10）：4935-4937.

[4]佟鑫，田宇，弓明燕.人迎寸口脉诊法演变与应用探析[J].中医药导报.2019，25（18）：63-64.

[5]乔宏双.读经典以阴阳辨证的心得体会[J].内蒙古中医药.2016，17（63）：67.

[6]王鑫.阴阳辨证在中医时间医学中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（68）：120.

[7]王木杉，古英.关于经络辨证思想在针灸临床疗效方面的思考[J].云南中医药杂志，2019，40（9）：93-94.

[8]蒲丹.浅谈针刺法则“左病治右”的机理[J].内蒙古中医药，2015，34（3）：42.

[9]李真.阴阳平衡理论在针刺中的运用[J].中医研究，2019，32（8）：52-53.

[10]刘刚刚.几种常见针灸辨证思路应用探讨[J].中医民间疗法，2018，26（9）：1-2.

[11]殷克敬，李敏.《黄帝内经》归来—试论中医针灸临证思维模式[J].中国中医基础医学杂志，2018，24（7）：969-970.