乳房外Paget′s病一例

刘嘉玲，余 霞，汪瀚文，杨清媛，邓玲俐，于春水

1 病例介绍

患者，男，78岁，因会阴部红斑、瘙痒3年余，加重伴糜烂3个月，于2020-02-03至我科就诊。患者3年前无明显诱因阴囊出现片状红斑，上覆少量白色鳞屑，自觉轻微瘙痒，之后皮损面积扩大至阴阜和阴茎，出现糜烂，伴轻度疼痛。既往40余年前因胃溃疡穿孔行胃大部切除术，原发性高血压病史20余年，其兄因肝癌、其姐因淋巴瘤均去世。体格检查：系统检查均未见异常，双侧腹股沟区淋巴结肿大。皮肤情况：阴阜、阴茎和阴囊可见约13.0 cm×21.0 cm的红色斑片，境界清楚，上覆白色鳞屑，阴茎挛缩，以阴茎为中心的片状糜烂，达13.0 cm×21.0 cm，其上可见肉芽组织增生及暗红色血痂，触之易出血(见图1)。实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能均无异常。皮损组织病理检查：角化过度，角化不全，棘层肥厚，表皮和受累毛囊可见散在空泡状Paget细胞，胞体较大，圆形，胞质丰富而淡染，核大深染，可见异常核分裂象；真皮浅层可见淋巴细胞为主的炎性细胞浸润；“会阴红斑”纤维组织中查见异型细胞，考虑浸润性癌(见图2)。免疫组化：ER(弱+，阳性率40%)、HER2(+)、GATA-3(+)、GCDFP-15(+)、CK7(+)、Ki-67(+，阳性率40%)、PR(-)、CK5/6(-)(见图3)。诊断：乳房外Paget′s病(extramammary Paget′s disease,EMPD)。治疗：转入烧伤整形外科行阴囊Paget′s病切除术及游离皮瓣植皮术(术后恢复见图4)。患者术后于四川省人民医院行氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography,PET/CT)诊断：腹膜后(L2-3椎平面)大血管旁及双侧髂总血管旁、右侧髂窝、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结伴FDG代谢增高，多为转移性病变。术后肿瘤科使用奥沙利铂及卡培他滨联合化疗。

会阴部红斑、鳞屑、糜烂、肉芽组织增生及暗红色血痂

ⓐ角化过度，角化不全，棘层肥厚，表皮可见散在空泡状Paget细胞(HE×200)；ⓑPaget细胞胞体较大，圆形，胞质丰富而淡染，核大深染，可见异常核分裂象，真皮浅层可见淋巴细胞为主的炎性细胞浸润(HE×400)

ⓐER(+)；ⓑHER2(+)；ⓒGATA-3(+)；ⓓGCDFP-15(+)；ⓔCK7(+)；ⓕKi-67(+)；ⓖPR(-)；ⓗCK5/6(-)(以上均为Envision法染色×200)

图4 患者术后1个月图片

2 讨论

2.1EMPD又名乳房外湿疹样癌，最早于1889年由Crocker提出，好发于50～80岁中老年男性，女性少见，好发部位通常在阴囊、阴茎、肛周、女性外阴及腋窝等顶泌汗腺分布处[1]。EMPD病变常局限于表皮内，多为非侵袭性，发展缓慢，少见淋巴结转移和远处器官转移[2]。早期由于临床表现酷似炎症性和感染性皮肤病，极易误诊，通常是在对局部治疗(例如抗真菌药和糖皮质激素)无反应的情况下进行组织学检查后才得到确诊。其组织病理学特征表现为表皮内数量不等的Paget细胞，胞体大而圆形，胞质淡染[3]。对于拒绝行活组织检查的患者，皮肤镜检查对于诊断有重要意义，镜下可观察到皮损呈乳红色，内有溃疡、血管、色素结构，以及亮白色条纹和白色无结构区域，表面可附着鳞屑，点状血管(51%)和肾小球血管(20%)是EMPD中常见的血管类型[4]。近年来，通过对EMPD免疫组化结果的研究发现，Ki-67、cyclin D1、MUC5AC的过度表达通常提示肿瘤细胞侵袭和转移，而HER2则提示淋巴结转移。对于HER2阳性的EMPD患者，治疗上可以采用曲妥珠单抗，其疗效与肿瘤细胞中HER2的表达显著相关[5]。CK7是EMPD的敏感性非特异性标志物，GCDFP-15是顶泌汗腺的标志蛋白[6-7]。本例患者CK7、GCDFP-15均阳性，高度提示肿瘤细胞起源于顶泌汗腺及其他腺体，符合原发性EMPD的诊断。且在本病例中Ki-67阳性率40%，提示肿瘤细胞增殖速度较快，患者已发生多处淋巴结转移，预后不良。

2.2长期以来，广泛的局部切除术(wide local excision,WLE)被认为是治疗EMPD的首选方法，然而其复发率高达30%～60%[8]，且手术切缘距离尚未达成共识。目前认为Mohs显微外科手术(Mohs micrographic surgery,MMS)是确定切缘的最佳策略，但MMS在EMPD的应用仍在研究中。此外对于无法手术的患者可以进行化疗、光动力治疗、浅层放射治疗，以及局部应用5-氟尿嘧啶、干扰素α2b、5%咪喹莫特乳膏等。局部治疗创伤小，无严重不良反应，但只适用于非侵入性EMPD，即使在组织病理学上确认完全缓解，也需要长期随访[8]。本例患者由于就诊不及时，丧失最佳手术时机，发生远处淋巴结转移，故采用术后化疗，现仍在继续随访中。