肌骨超声检查结果与膝骨关节炎中医证型的关联性研究

邓 伟，曾 平，冯程钦，刘金富，黄佳兴，梁春燕

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种全球性的高发疾病，是一种随着年龄增长发生率逐渐增高的慢性进行性关节病症[1]，以关节软骨破损、软骨下硬化、骨赘形成为主要特征[2]。随着人类预期寿命的增加及体重超重等因素影响,KOA的患病率呈迅速升高的趋势[3]。KOA属于中医学“痹证(病)”的范畴,临床上多以“膝痹”称之。中医认为KOA病机特点为本虚标实,以肝肾亏虚为本,以瘀血痰浊痹阻、筋骨脉络结聚,造成筋络瘀滞为标，肝肾亏虚是发病基础,筋络瘀滞是病机关键[4]。中医中药对本病的治疗有其独特优势，但对于中医辨证分型缺乏客观指标，主要通过患者的症状、体征来判断，需要临床医师有较丰富的临床经验。肌骨超声是近年来得益于高频超声探头分辨率显著提高而发展起来的一种新技术[5]，其对膝关节周围软组织病变探查具有较好的敏感性和特异性[6-7]，能够客观检测滑膜的厚度以及增生滑膜内的血流分布、积液、软骨、软骨下骨质、骨赘、囊肿等情况，且检测方便、安全、无放射性。本研究旨在探讨KOA中医辨证分型与膝关节肌骨超声结果的内在联系，为中医辨证规范化提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2019-01～2020-01于我院就诊的KOA患者100例(128膝)，根据中医辨证论治原理将其分为风寒湿痹证组(17例，24膝)、湿热蕴结证组(30例，34膝)、肝肾亏虚证组(34例，40膝)和气滞血瘀证组(19例，30膝)。四组性别、年龄、体质量指数(Body Mass Index，BMI)和病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 四组一般资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)符合《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》[8]中关于KOA的诊断标准，且有KOA疼痛症状；(3)未经系统治疗。排除标准：(1)合并膝关节其他炎性疼痛性疾病，如风湿性关节炎、痛风性关节炎、血友病性关节炎、感染性关节炎等；(2)合并膝关节创伤，如半月板撕裂、韧带损伤、骨软骨挫伤及骨折等。所有研究对象均知情同意参与本研究。

1.3中医辨证分型方法 参考《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》[8]，分为(1)风寒湿痹型：关节酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重着或肿胀变形，关节活动欠灵活，遇冷加剧，得温痛减，舌质淡，苔白腻，脉紧或沉。(2)湿热蕴结型：关节红肿、灼热、疼痛，甚则痛不可触，得冷则舒，可伴全身发热或皮肤红斑，舌质红，苔黄，脉滑数。(3)肝肾亏虚型：关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，遇劳更甚，舌质红，少苔，脉沉细弱。(4)气滞血瘀型：关节刺痛，痛有定处，局部僵硬，或麻木不仁，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脉弦涩。

1.4肌骨超声检查方法及观察指标 由固定两名超声医师对受检查者进行检测，使用阿波罗500全数字化彩色多普勒超声诊断仪(佳能)。探头：线阵高频探头，频率5.0～12 MHz。操作手法及判断标准：患者平卧位或坐位膝关节屈曲12°，探头纵置于髌骨尖上方在膝部股四头肌腱、髌上囊垂直扫查。对膝关节异常情况进行准确记录，测量积液范围、积液深度，当积液范围、积液深度>4 ml为阳性。滑膜动脉血流的阳性表现为滑膜异常呈星状、树枝状或网状血流信号。膝关节屈曲至最大角度时(90°～135°)，于髌骨上方、髌骨两侧缘纵横扫查，可分别显示股骨滑车及内、外髁负重面软骨。观察滑车中央沟及股骨内、外髁关节面软骨表面的连续性、回声清晰锐利度、软骨内部变化、软骨局部形态改变及软骨厚度变化，当滑膜厚度≥2 mm为膝关节滑膜增厚阳性。关节软骨表面连续中断、粗糙、不光滑、分布不均，甚至局限性变薄或缺失为软骨及软骨下骨质破坏阳性。腘窝处有囊性肿块为腘窝囊肿阳性，有骨赘形成为骨赘形成阳性[9]。

2 结果

2.1四组滑膜增厚阳性率、滑膜血流阳性率比较 四组滑膜增厚阳性率和滑膜血流阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中湿热蕴结证组的滑膜增厚阳性率和滑膜血流阳性率均显著高于风寒湿痹证组、气滞血瘀证组和肝肾亏虚证组(P<0.05)，其余组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 四组滑膜增厚阳性率、滑膜血流阳性率比较[n(%)]

2.2四组骨赘形成阳性率、软骨及软骨下骨质破坏阳性率比较 四组骨赘形成阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。四组软骨及软骨下骨质破坏阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中肝肾亏虚证组的软骨及软骨下骨质破坏阳性率显著高于风寒湿痹证组、气滞血瘀证组和湿热蕴结证组(P<0.05)，其余组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 四组骨赘形成阳性率、软骨及软骨下骨质破坏阳性率比较[n(%)]

2.3四组关节积液阳性率、腘窝囊肿阳性率比较 四组关节积液阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中湿热蕴结证组和气滞血瘀证组的关节积液阳性率均显著高于风寒湿痹证组和肝肾亏虚证组(P<0.05)，其余组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。四组腘窝囊肿阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中气滞血瘀证组的腘窝囊肿阳性率显著高于风寒湿痹证组和肝肾亏虚证组(P<0.05)，其余组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 四组关节积液阳性率、腘窝囊肿阳性率比较[n(%)]

3 讨论

3.1KOA是一种退行性疾病，属于中医学的“痹证”范畴，就病因病机而言，肝肾亏虚、筋骨痿弱是基础，风、寒、湿、痰、瘀参与其中[10]，证型分为风寒湿痹证、湿热蕴结证、肝肾亏虚证、气滞血瘀证。其病理特征主要包括滑膜炎、关节软骨变性、软骨下骨增厚、骨赘形成、囊肿形成和关节囊肥大[11]。目前临床上采用X线片、核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)等方法对KOA进行诊断。其中以X线最为常用，能清晰地显示关节的骨骼肌系统，但不能显示软组织。MRI和肌骨超声也可对KOA的相关特征进行成像，包括骨赘、积液、滑膜炎、滑囊炎和软骨等。但MRI检查较为昂贵且耗时长。相比之下，肌骨超声具有更好的成本效益。肌骨超声能够观察关节内软骨的改变，正常关节软骨的声像图表现为一条匀滑曲线。随着KOA的进展，关节软骨被破坏，超声声像图表现为关节软骨粗糙、不光滑、分布不均，甚至局限性变薄或缺失。另外，肌骨超声还可以显示滑膜损伤程度。黄丹[12]的研究显示，肌骨超声与MRI在诊断膝关节滑膜炎方面比较无显著差异。肌骨超声能够清晰地观察到滑膜的情况，正常的滑膜无增生或厚度<2 mm，而增生的滑膜表现为绒毛状或者结节状，主要朝着关节腔内突起，在肌骨超声中呈等回声或低回声。通过彩色多普勒血流显像技术能够直观检测到滑膜的血流情况，声像图表现为滑膜异常增多的血流信号，呈星状、树枝状或网状血流信号，可更好地评估病情。而对于骨赘，X线只能一个平面上观察骨赘大小，不能全面观察关节周围的骨赘情况。Okano等[13]研究结果显示，肌骨超声可较X线更灵敏地观察到较小的关节周围骨赘。在肌骨超声中，腘窝囊肿表现为腘窝处有囊性肿块，包膜比较光滑，有不规则的回声。在关节积液时，声像图表现为关节滑膜毛糙、增厚，局部液性暗区里可见乳头状或者絮状的回声结构。肌骨超声在KOA的诊断中具有较高的参考价值，将其与中医辨证联系起来，为中医辨证体系制定统一的标准，对临床实践有重要的指导意义。本研究观察了128例KOA病膝的肌骨超声改变，并结合中医证型进行了讨论。

3.2膝关节具有较多的滑膜，病理切片中炎症关节微血管分布与多普勒血流信号强度具有关联。滑膜炎越严重，关节周围探测血流信号越丰富，关节滑膜增厚情况也更显著[14]。骨关节炎不仅是骨病,也是筋病。中医学所谈的筋,包括现代医学所称的肌腱、韧带和滑膜等。外感六淫邪气,内生湿热、痰浊、瘀血,皆可伤及筋骨,致筋骨受损，发为骨痹。广西地处岭南地区，属湿润的亚热带季风气候，天气炎热湿润而多雨，这种特殊的地理气候是该地区人群易感湿热证的最重要外部因素。湿热体质是广西地区成年人最常见的偏颇体质类型，易感外界的湿热或暑湿病邪。感受湿热之邪，则内外相引加剧，湿热交蒸，火热为阳邪，阳主动，易于血动，加速关节周围血运，则出现滑膜增厚。李宝然[15]研究发现湿热蕴结证者滑膜增厚发生率最高。本研究也发现，湿热蕴结证组的滑膜增厚阳性率和滑膜血流阳性率均显著高于风寒湿痹证组、气滞血瘀证组和肝肾亏虚证组，提示肌骨超声能为KOA患者的中医辨证论治及中医治疗提供临床依据。

3.3关节炎的发病机制与炎症反应和软骨细胞产生细胞外基质能力降低具有关联[16]。软骨细胞是成熟关节软骨中的唯一细胞类型，维持软骨稳态和关节功能，并主导软骨降解[17]。KOA的发生与软骨细胞凋亡加速有关[18]。由于软骨磨损，关节间隙变窄，关节活动不稳，关节缘继发增生形成骨赘。中医基础理论中有“肾主骨”、“肝主筋”等学说。肝肾充盈，则筋骨强健，关节滑利；肝肾亏虚，则精血不足，不能生髓充骨，筋骨失养而骨痿，久之软骨退变、磨损、脱落缺失[19]。肾主水，为元气之宅，气化之本，肾虚则蒸腾利用排泄水液功能失调,湿浊内生，气血不畅，筋络瘀阻，是形成骨赘、骨性膨大的主要机制[20]。万蓉等[21]认为，肝肾亏虚型KOA患者的股骨滑车内、外侧软骨在膝关节超声检查表现出了特征性改变：软骨层次不清，局部明显变薄、缺失，软骨下骨表面不平整。郑素明和关俊辉[22]研究发现，肝肾亏虚证KOA患者的软骨及软骨下骨质破坏阳性率最高。本研究结果也显示，肝肾亏虚证组的软骨及软骨下骨质破坏阳性率显著高于风寒湿痹证组、湿热蕴结证组和气滞血瘀证组，但各组在骨赘形成阳性率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.4正常膝关节腔内仅有不超过4 ml的少量关节滑液，在一些疾病的作用刺激下可引起滑膜组织充血、水肿，血管通透性增加,使得滑膜内液体分泌增加，从而出现关节腔积液，增加关节腔内压力，促使积液进入半膜肌，形成腘窝囊肿[23-24]。中医认为肾主骨，肝主筋，脾主肌肉及运化，肝肾亏虚、脾肾功能失调，加之风寒湿邪侵袭，形成了不同证型的膝痹。湿热之邪入侵人体，导致气血运行不畅，筋脉瘀阻，湿浊内聚，痰饮内生，流注四肢关节，引起关节肿胀、积液，滑膜炎症反应，长期已久形成腘窝囊肿。Tian等[18]研究发现，气滞血瘀证关节积液阳性率较高。本研究结果显示，湿热蕴结证组和气滞血瘀证组的关节积液阳性率均显著高于风寒湿痹证组和肝肾亏虚证组；气滞血瘀证组的腘窝囊肿阳性率显著高于风寒湿痹证组和肝肾亏虚证组。

综上所述，KOA患者的关节肌骨超声变化与中医证型存在关联性，肝肾亏虚证患者易出现软骨破坏，湿热蕴结证患者易产生滑膜增生，气滞血瘀证患者易产生关节积液，形成腘窝囊肿。肌骨超声为KOA患者的辨证分型提供了客观依据。