体外心肺复苏在成人心脏骤停中的应用

谭奕东

心脏骤停(cardiac arrest,CA)是导致猝死的重要原因之一。据报道，院内心脏骤停(in-hospital cardiac arrest,IHCA)的生存率为15%～17%，院外心脏骤停(out-hospital cardiac arrest,OHCA)的生存率仅为8%～10%[1-3]。而当心肺复苏时间超过10 min时，传统心肺复苏(conventional cardiopulmonary resuscitation,CCPR)的效果与患者生存率迅速下降，仅2%的患者可获得良好的神经功能预后[4]。体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)已逐步纳入心肺复苏程序，以改善CCPR患者的低生存率。多项荟萃分析显示，与CCPR相比，接受ECPR的患者出院生存率有所提高[5-7]。本研究对在我院采用ECPR救治的患者进行了数据收集与分析，总结ECPR在CA中应用的临床经验。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2019-04～2020-12在我院EICU收住的进行ECPR救治的CA患者，剔除因原发严重神经系统功能损害(脑干出血)导致CA患者1例，共26例患者纳入本研究。纳入标准：需胸外按压或开胸心脏按压的CA患者；标准心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)抢救持续10 min未恢复稳定的有效自主循环者。排除标准：合并严重的不可逆疾病；合并严重的神经系统功能损害；病历资料不完整或缺失严重者。

1.2体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)建立 26例均行ECMO，ECMO建立及辅助期间管理均参照《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》[8]。所有患者均由受过专业培训的ECMO小组成员在超声可视化引导下经皮置入股静脉-动脉插管，无需切开置管。ECMO环路由离心泵(Rotaflow,Maquet,Germany)、膜式氧合器(PLS-i 2050,Maquet,Germany)、动静脉插管(BE-PVL/PVS/PAL,Maquet,Germany)、空氧混合器、变温水箱及肝素涂层回路组成。

1.3研究方法 通过我院电子病历管理系统收集数据，进行回顾性分析。将26例患者根据是否存活出院分为生存组和死亡组。比较两组患者的临床资料、实验室检查结果及各参数指标等。

1.4血气分析检测 血气分析检测使用丹麦雷度米特生产的血气分析仪(ABL90 FLEX,Radiometer,Denmark)及配套试剂。

1.5心脏超声检测 使用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的M9便携式彩色多普勒超声系统进行床旁心脏超声检查，选择相控阵扇形探头经心尖五腔心切面在血流显像下观察有无左室流出道前向射血，并通过脉冲多普勒获得左室流出道速度时间积分(left ventricular outflow tract velocity time integral,LVOT VTI)频谱并测量。

2 结果

2.1生存组与死亡组基线资料比较 2019-04～2020-12在我院EICU收住的进行ECPR救治的CA患者男性22例(84.62%)，且15例(57.69%)患者CA的原发病为急性心肌梗死。CA的类型以停搏多见(14例，53.85%)。同时，院内发生CA 20例(76.92%)。生存组患者的原发病均为急性心肌梗死，且生存组均为IHCA，并进行了有效的原发病处理。见表1。

表1 生存组与死亡组基线资料比较

2.2生存组与死亡组ECMO辅助过程与结局指标比较 26例CA患者经抢救，生存6例，死亡20例。生存组的起始乳酸值及ECPR后6 h、12 h的乳酸值均低于死亡组，ECPR后6 h、12 h的平均动脉压均高于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。床旁重症心脏超声评估显示，生存组在ECMO起始时均恢复左室前向射血，而在死亡组中仅45.00%的患者恢复左室前向射血，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。生存组ECPR后6 h、12 h的LVOT VTI均高于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。ECMO并发症中感染的发生率最高，在生存组中高达83.33%。26例患者中有9例成功从ECMO撤机，6例存活出院。见表2。

表2 生存组与死亡组ECMO辅助过程与结局指标比较

3 讨论

3.1ECPR是一种对发生CA而CCPR失败的患者紧急启动ECMO的抢救性措施。CCPR仅能提供25%～30%的心排血量[9]，而ECPR可实现充分的末器官灌注(包括脑灌注)，减少低流量持续时间[10]。与常规CPR相比，ECPR已被证明可提高心脏灌注压、恢复自主循环率及除颤成功率[11-12]。ECPR的成功取决于心脏停止到建立ECMO辅助的时间、适当的设备、人员和团队合作[13-14]，同时，某些临床条件与不良预后密切相关，包括年龄>55岁、停搏后不能立即启动基本生命支持、入院时肾功能受损[肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<75 ml/min]等[14]。

3.2本研究结果显示，在本院进行ECPR的CA患者生存率为23.08%(6/26)，IHCA患者比例占全部ECPR患者的76.92%，且存活患者全部为IHCA。存活患者在ECPR开始时恢复左室前向射血的比例为100.00%，而死亡组该比例仅为45.00%。这提示院内目击下的CA可能获得较高质量的CPR与基础生命支持，从而有利于提高出院生存率及获得良好的神经功能预后。在出院存活的患者中，所有患者的原发病均为急性心肌梗死，且均得到了及时有效的介入治疗，而死亡组中仅45.00%的患者得到了有效的原发病处理。但由于样本量小，以上结果未能观察到显著的统计学差异。

3.3相关研究表明[15-18]，pH<6.9、乳酸>15 mmol/L、心脏停止开始至ECMO建立的时间>60 min可能与患者的不良预后相关，当存在以上情况时，可以考虑放弃ECMO。然而在实际的临床工作中，终止ECPR的致命后果使得患者的选择放宽，这可能会导致预期生存率的下降。在我院收治的26例ECPR患者中，有8例(30.77%)患者pH<6.9，9例(34.62%)患者乳酸>15 mmol/L，4例(15.38%)患者心脏停止开始至ECMO建立的时间>60 min，这些患者绝大部分归属于死亡组。意外的是，有1例pH<6.9、乳酸>15 mmol/L的患者及1例心脏停止开始至ECMO建立的时间>60 min的患者(期间曾短暂恢复自主循环但极不稳定)被救活，说明此类患者的成功救治仍存在可能。遗憾的是，我院目前尚无一例接受ECPR的OHCA患者被救活。

3.4生存组与死亡组在ECMO起始乳酸水平、ECMO后6 h及12 h乳酸水平、ECMO后6 h及12 h平均动脉压、ECMO后6 h及12 h的LVOT VTI方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示生存组相较于死亡组在ECMO辅助的前期便有较好的心脏功能恢复。尽管小样本量影响了本研究统计的显著性，本研究仍为本地区的ECPR现状提供了事实依据及临床参考。

事实证明，ECMO可以为CCPR失败的患者提供紧急的体外循环辅助，以挽救部分患者的生命。然而，受多种因素的影响(如无目击者、未立即给予CPR、长时间未建立有效循环等)，我院ECPR在OHCA患者中的救治效果较差，未来期待更大样本的研究，以便为提高OHCA患者的生存率提供指导。