维持性血液透析患者肺部感染的临床分析

陈肖蕾，余少斌，吴明亚

维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是肾脏病终末期患者维持生命的重要治疗方式之一。研究数据显示，感染是导致血透患者死亡的第二大主要原因，而其中又以肺部感染为最常见[1-2]。在四川省人民医院血透中心的统计数据中，肺部感染也是导致血透病人住院的主要疾病因素[3-4]。因此，有效降低肺部感染发生率对改善透析患者预后具有重大意义。笔者通过回顾性分析四川大学华西医院血透中心因肺部感染住院的MHD患者的临床资料，分析和总结血透相关性肺炎（hemodialysisassociated pneumonia，HDAP）的临床特点和易感因素，为持续优化血透管理提供一定的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月～2019年12月在医院行维持性血液透析治疗的患者的临床资料，将在此期间因肺部感染住院的患者数据与未发生住院事件的患者（此类患者病情稳定，可减少混杂因素影响）进行比较。本研究中肺部感染的诊断标准参照2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南[5]。排除标准：（1）肺炎发生在住院72 h后；（2）出院10 d内再次入院；（3）在其他医院住院超过48 h转院的；（4）透析龄<3个月以及每周透析次数少于3次。

1.2 观察指标 查找病历获取以下资料：（1）患者一般特征、基础疾病、实验室检查报告、治疗用药等临床信息。因医院透析中心患者平均每3个月进行一次血透质量评估，故提取一段时间内的多次检查结果取平均值进行统计。针对肺部感染患者，提取入院前1年内的实验室检查结果取平均值；对无住院事件患者，提取观察期最后1年（即2019年）的实验室检查结果取平均值。患者的透析龄截止到2017年1月1日计算。（2）住院期间痰液病原学检查结果。（3）记录肺炎患者住院时长和转归情况（出院或死亡）。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0软件行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。多因素Logist ic回归模型分析肺部感染发生的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 在本研究观察期内，资料完整的MHD患者共268例，其中128例患者发生162人次住院，未住院患者140例。48例患者因肺部感染发生53人次住院，占住院病因比例的32.7%。肺部感染患者中男性28例（58.3%），女性20例（41.7%）。与无住院事件组比较，肺部感染组平均年龄较大，合并糖尿病以及慢性阻塞性肺疾病（COPD）的比例更高（P<0.05），而性别比例、透析龄、激素和免疫抑制剂使用比例、是否使用静脉铁剂比较无统计学差异（表1）。

2.2 实验室检查结果比较 两组患者的透析充分性指标（spKt/V）、血红蛋白、白细胞总数和淋巴细胞绝对值没有明显差异（P>0.05）；肺部感染组的血清白蛋白水平较对照组低，而C反应蛋白（CRP）升高（P<0.05）（表2）。

表1 MHD肺部感染组和无住院事件组基本情况比较[n(%)]

表2 MHD肺部感染组和无住院事件组实验室检查结果比较

2.3 MHD肺部感染患者微生物学分析 53人次肺部感染病例均采集痰液标本进行病原菌检查，仅20人次获得阳性结果（37.7%）。其中，细菌感染17例（85.7%），直菌感染3例（14.3%）。细菌感染中，以肺炎链球菌最常见，占35.3%，其次为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌（表3）。检出1例多重耐药的铜绿假单胞菌（5.6%）。直菌感染中2例为白色念珠菌，1例为烟曲霉菌。

表3 MHD肺部感染患者痰液细菌分布

表4 MHD肺部感染危险因素的Logistic回归分析

2.4 MHD肺部感染患者的转归 53人次MHD肺部感染患者经过治疗后，治愈51人次，死亡2例（3.77%）。平均住院天数为（10.85±5.09）d。

2.5 MHD患者肺部感染的危险因素分析 使用多因素Logistic回归方程分析，相关的危险因素赋值如下：年龄（0：年龄<60岁，1：年龄>60岁）、血清白蛋白（0:白蛋白≥35 g/L,1:白蛋白<35 g/L）、COPD病史（0:无，1:有）、合并糖尿病（0:无，1:有）、CRP以连续变量纳入模型。结果显示，高龄、白蛋白水平偏低、高C反应蛋白和有COPD病史的MHD患者发生肺部感染的危险性增加，其中COPD病史（O R=25.111）和低白蛋白（OR=21.563）的风险系数最高（表4）。糖尿病没有进入回归方程，不能认为该因素可增加肺部感染的风险。

3 讨论

感染是透析患者死亡的第二大病因，而肺部感染又占其中五分之一[6]。因此，积极防治肺部感染对于延长透析患者的寿命具有重要意义。因为高龄患者比例大、合并症多、免疫力低下以及反复出入医疗机构等特点，MHD患者是肺部感染的易感人群。2005年，考虑到这部分人群的特殊性，美国胸科学会与感染病学会曾建议初始经验性治疗参照医院获得性感染[7]。但随后国外的一些研究却发现，血透相关性肺炎在病原菌谱、疾病严重程度等方面与普通社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）无明显差异，故而对上述指南的建议提出了质疑[8]。目前，国内在这方面的研究还不够深入，需要给予更多的关注，以掌握本国MHD肺部感染的临床特点，从而为制定合理的防治方案提供依据。

本研究回顾性分析了近3年在医院血透中心行MHD治疗且发生了肺部感染的患者的临床资料。通过与未发生住院事件的患者对比发现，年龄增大和有COPD病史的患者更易罹患肺部感染，这与既往的研究结论一致[9]。糖尿病人在感染组所占的比例更大，提示它可能是危险因素之一。既往的研究已显示糖尿病引起的代谢紊乱会削弱自身免疫力，包括白细胞的粘附、趋化和吞噬作用以及抗氧化系统的杀菌能力等[10]。并且，合并糖尿病的血透患者更易因水钠潴留而导致肺水肿，此时呼吸道局部的清洁能力下降，容易滋生病原菌。然而，本研究的分析没能显示出糖尿病增加了肺部感染的风险，推测可能与纳入的病例数较少有关。因此，对于合并糖尿病的MHD患者仍需提高肺部感染的防护。目前，糖尿病肾病已逐渐成为找国ESRD的主要原发疾病，患者数量庞大，应引起临床高度的重视。在药物引起的肺部感染风险方面，有研究发现糖皮质激素和免疫抑制剂的应用是慢性肾脏病患者（chronic kidney disease,CKD）发生肺部感染的危险因素[11]。本研究结果显示，在肺部感染组使用上述两种药物的患者比例并不高于对照组。出现这种差异的原因，可能是相比于透析前期的CKD患者，血透人群使用的药物剂量通常较小，不足以明显抑制机体的免疫功能。另外，静脉铁剂是血透患者常用的药物，而游离铁作为细菌生长繁殖的重要营养物质，可能增加感染的风险。因此，本研究特别关注了常规使用静脉铁剂与MHD肺部感染的相关性。统计学分析没有得到阳性结果，这说明静脉铁剂并未显著增加新发肺部感染的风险，只需要在已经感染的情况下避免使用。在实验室检查结果方面，感染组患者具有较低的白蛋白水平和更高的CRP值，这正是营养不良炎症综合征（malnutrition-inflammation complex syndrome,MICS）的特点。MICS是慢性肾衰竭患者常见的并发症，与血液透析患者的生存质量和病死率密切相关[12]。在持续的炎症状态下，机体免疫力下降，对病原菌的杀伤和清除能力下降，感染风险增高。Ho等[13]的研究也发现MICS是腹透患者心血管疾病和感染事件的独立预测因子。因此，积极纠正血透患者的蛋白营养不良、通过充分的透析来改善炎症状态等措施有利于增强患者的自身免疫力，降低感染的风险。

本研究结果显示，MHD患者肺部感染的主要病原菌是肺炎链球菌，和普通人群的CAP一致。Kawasaki等[14]的一篇回顾性观察研究发现，在69例HDAP患者的呼吸道分泌物培养结果中最常见的是金葡菌。笔者认为血透患者的肺部感染源主要还是受到当地的人口密度、病原菌的传播途径以及流行的病原菌谱的影响，不同国家和地区具有各自的特点。另外，尽管所有的肺部感染患者都被采集了痰液标本进行病原学检查，但仅仅只有不到40%的病例得到了阳性结果。这与文献报道的比例接近[15]。痰标本低检出率的原因可能有：未能取到深部痰液、标本采集前已使用了抗生素、检测方法对病原菌不敏感性或无法检出，以及可能存在的非细菌性感染性肺炎（如病毒性肺炎）,而大多数情况下，并未常规进行病毒相关的检查。据美国2015年的一篇研究报道，CAP中有27%的病例检出病毒[16]。因此，依赖痰培养的结果来分析肺部感染的病原学特点是具有相当大的局限性，临床医生需要结合多方面的证据综合判断病情。本研究结果也未显示出MHD患者有更高的发生多重耐药菌感染的风险。此前韩国的一篇文献也指出HDAP并非是多耐菌株出现的风险因子[17]。

综上所述，本研究结果反应出MHD患者的肺部感染与普通CAP的临床特点相似。年龄大、合并COPD、蛋白营养不良和炎症状态是血液透析患者发生肺部感染的危险因素。本研究的不足之处是单中心的回顾性研究，纳入的病例数较少。今后还需要进一步开展样本量更大、前瞻性的随机对照研究来探讨MHD肺部感染的风险因子和防治措施。