呼吸重症患者非计划重返ICU的发生现状及危险因素分析

2021-06-08谢汶倚张小维万小亮吕晗希

西南国防医药 2021年5期

谢汶倚，张小维，万小亮，吕晗希，唐荔

非计划重返ICU是指患者在同一次住院期间，由于各种原因致短时间内病情加重，需要再次返回ICU进行治疗[1]。研究表明[2-3]，重返ICU与住院死亡率增高、住院时间延长、医疗费用显著增加相关。这一群体的高死亡率促使非计划重返ICU的发生现状受到各国家或地区的广泛关注[4]，美国重症监护医学会，澳大利亚和新西兰重症监护学会、欧洲重症监护学会[5-6]以及找国卫生健康委员会等专业协会[7]均将非计划重返ICU率作为绩效衡量标准或ICU质量评价指标。既往研究探讨了内科ICU、外科ICU、儿科ICU、神经ICU等不同类型重症患者非计划重返ICU的发生率及影响因素，但目前为止，鲜有研究关注呼吸重症患者的非计划重返ICU。本研究拟通过回顾性队列研究，分析本中心近年来呼吸重症患者非计划重返ICU的发生现状和危险因素，以期为制定相应的治疗、护理策略，减少呼吸重症患者非计划重返ICU的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年1月～2020年12月期间四川大学华西医院呼吸与危重症医学科（respiratory intensive care unit，RICU）收治的患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次ICU住院时间≥24 h；（3）首次ICU住院的治疗结局为好转，转到普通病房继续治疗的患者。排除标准：（1）肺移植术后患者；（2）电子病历资料不全的患者；（3）首次ICU住院的治疗结局为好转，但转出去向为其他医院的患者；（4）首次入住RICU期间，因各种原因转入另一ICU继续治疗的患者。

1.2 研究方法本研究患者同一次住院期间从ICU转出至普通病房治疗后病情发生改变，再次转回ICU，被认定为非计划重返ICU，若患者在同一次住院期间发生多次非计划重返ICU，则只纳入首次重返。在查阅文献的基础上设计资料收集表，经咨询重症医学、呼吸与危重症医学的专家后进行修订，形成最终的观察指标，包括：（1）一般资料，包括性别、年龄；（2）首次ICU住院期间基本情况，如APACHE-Ⅱ评分、首次ICU住院天数、有创机械通气天数、用药情况等；（3）转科前相关情况：如转出前GCS（Glasgow Coma Scale）评分、携带气管切开导管情况、转出前呼吸支持方式；（4）转出后情况：如谵妄、误吸、咳嗽、痰液情况；（5）既往史。通过医院电子病历系统，由双人核对后进行数据录入。

1.4 统计学方法应用SAS9.4软件完成统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验或非参数秩和检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以是否发生重返ICU为因变量，其他单因素分析有意义的变量为自变量，进行Logi sti c逐步回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非计划重返ICU发生率本研究共纳入459例患者资料，其中男289例（63.0%），女170例（37.0%），年龄18～93（61.46±0.78）岁。66例患者在首次转出后非计划重返ICU，重返率为14.4%，其中，24 h、48 h、72 h、7d内非计划重返ICU发生率分别为2%（9例），4.1%（19例），5.2%（24例），8.7%（40例），见表1。

表1 呼吸重症患者非计划重返ICU发生率[n(%)]

2.2 非计划重返ICU的单因素分析单因素分析结果显示，呼吸重症患者是否非计划重返ICU与年龄，APACHE-Ⅱ评分、首次ICU住院天数、转出前GCS评分、转出时是否携带气管切开导管、转出前呼吸支持方式、停止有创通气至转科之间的时间间隔、慢性心血管疾病史、慢性呼吸系统疾病史、慢性肾脏疾病史、合并脑卒中、合并糖尿病、转出后发生谵妄、转出后发生误吸、咳痰无力、痰液较多等因素相关（P<0.05），见表2。

2.3 非计划重返ICU的多因素分析以是否发生非计划重返ICU为因变量，单因素分析中具有统计学意义的变量为自变量，进行Logistic逐步回归分析。结果显示，APACHE-Ⅱ评分、转出后发生误吸、咳痰无力、痰液较多是呼吸重症患者非计划重返ICU的独立影响因素，见表3。

3 讨论

3.1 呼吸重症患者非计划重返ICU的发生率较高本研究结果显示，呼吸重症患者24 h、48 h、72 h、7 d内、同一次住院期间内的非计划重返ICU率分别为2%、4.1%、5.2%、8.7%、14.4%，较国内胡佳民等[8]、郝芳芳等[9]的报道高，这可能与呼吸重症患者的特点有关。胡佳民等[8]的研究对象为综合ICU患者，郝芳芳等[9]的研究对象为外科重症患者，而呼吸重症患者具有高龄老年人多、慢性疾病史多、合并症多等特点，且呼吸系统疾病患者大多咳嗽能力较差，ICU的特级护理能有效地帮助其清除呼吸道分泌物，但普通病房的诊疗环境不一定能做到，因而相较于综合ICU或其他亚专科ICU的患者，呼吸重症患者可能更容易发生非计划重返。胡佳民等[8]的研究结果中也提到，在综合ICU中，入科诊断为呼吸系统疾病的患者非计划重返的概率是其他诊断患者的5.625倍，该结论与本研究结果一致。根据研究对象的不同，国外ICU非计划重返率为1.3%～19.8%[6,10-13]，但没有检索到专门报道呼吸重症患者非计划重返ICU发生率的文献，因此无法准确比较发生率。

48 h内或2个完整日内（30～60 h之间）的非计划重返ICU率被认为更多地与医疗护理的质量有关，而超过2个日内的非计划重返ICU则更多地被认为与患者不可逆转的疾病发展相关[10]。本研究中，4.1%（19例）的患者在转出后48 h内非计划重返ICU，发生率较高，提示呼吸重症患者的非计划重返ICU问题需要引起重视。

3.2 呼吸重症患者非计划重返ICU的危险因素与其他专科ICU患者不同既往研究中，机械通气时间长[15]、首次ICU住院时间长[16]、高龄[17]、合并症多[18]、疾病严重[18]等因素被广泛认为是非计划重返ICU的危险因素，但在本研究中，除了APACHE-Ⅱ评分之外，以上提到的其他因素均没有进入Logistic回归分析。本研究在以往研究的基础之上，纳入了可能影响呼吸重症患者疾病结局的谵妄发生情况、误吸发生情况、咳嗽能力、痰液量、转出时是否气管切开、转科时呼吸支持方式等因素，结果显示，除了APACHE-Ⅱ评分之外，误吸、咳痰无力、痰液较多3个变量是呼吸重症患者发生非计划重返ICU的独立危险因素。无论年龄如何、机械通气时间多长，对于呼吸重症患者来说，停止机械通气后能够保持呼吸道的通畅是非常重要的。误吸、咳痰无力、痰液多等均可能导致患者呼吸功能受限、感染加重，从而导致疾病转向恶化。因此，从预防误吸、指导有效咳嗽、加强帮助清理呼吸道等角度出发，或许能够降低呼吸重症患者非计划重返ICU的发生率。ICU内工作人员多，护理密度高，患者的病情变化可以被及时发现，但在转入普通病房时，患者可能仍然处于较危重的状态，仍然需要加强观察和护理。对于痰液较多、咳痰无力的患者，加强康复训练、咳嗽训练，合理地雾化治疗、拍背排痰非常重要。普通病房医护人员需要严格掌握误吸的预防方法，尤其是携带气管切开导管患者的误吸预防，并加强对患者和家属的健康教育，避免因家属或患者的失误造成误吸。此外，对于呼吸重症患者来说，在做出转出ICU的决策之前，对患者进行合理的评估也很有必要，本研究结果可为重症科的医生做传出决策提供参考。

表2 非计划重返ICU的单因素分析(n=459)

本研究回顾性分析呼吸重症患者3年内的非计划重返ICU发生率，并探讨了其发生的危险因素。呼吸重症患者非计划重返ICU的发生率较其他类型ICU患者高，APACHE-Ⅱ评分、误吸发生、咳痰无力、痰液较多是其独立危险因素，可作为临床医疗护理决策参考。本研究样本量较小、代表性不足，今后可考虑前瞻性、大样本研究，更全面地探讨找国呼吸重症患者的非计划重返ICU现状。或可考虑构建呼吸重症患者非计划重返ICU的风险预测模型、开发风险预测工具，为临床医疗护理工作做进一步指导。