2018年广西崇左边境地区新报告HIV-1感染者治疗前耐药监测结果分析▲

杨垚 梁华悦 刘德平 张谊 农丽华 梁冰玉 梁浩*

1 广西医科大学公共卫生学院&广西艾滋病防治研究重点实验室，南宁市 530021；2 崇左市疾病预防控制中心，广西崇左市 532200；3 崇左市龙州县疾病预防控制中心，广西崇左市龙州县 532400；4 崇左市宁明县疾病预防控制中心，广西崇左市宁明县 532500

“治疗即预防(Treatment as Prevention，TasP)”和“暴露前用药(pre-exposureprophylaxis，PrEP)”等策略的实施对于控制全球范围内艾滋病的流行起到了重要的作用[1-3]。然而，随着使用抗逆转录病毒(Antiretrovirus，ARV)药物人群的不断增大，HIV耐药突变概率增大，部分耐药株可以在高危群体中稳定传播，耐药问题逐渐成为一个不可忽视的问题[4]。治疗前耐药(Pre-treatment drug resistance, PDR)是指HIV感染者在进行抗逆转录病毒治疗(Antiretroviral therapy，ART)前即存在耐药。PDR 人群若不能通过检测及早被发现，则不能及时调整其后续ART方案，可能会严重影响其抗病毒一线疗法的长期效果[5]。因此监测PDR 的发生情况对HIV-1感染者的一线ART 方案选择和疗效评估具有重要的意义。

广西崇左市处于中越边境，是广西艾滋病疫情较为严重的地区之一[6]。既往已有一些研究就该地区HIV/AIDS患者的基因型耐药情况进行了分析，但关于PDR检测的相关研究却相当匮乏[7-8]。为此，本研究选取2018年1～9月广西崇左市大新县、龙州县、宁明县新报告的HIV-1感染者作为研究对象，通过相关的检测分析明确了感染者的PDR水平，以便为评估该地区现有抗病毒一线疗法的长期效果以及调整ART方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1～9月广西壮族自治区崇左市大新县、宁明县、龙州县三个地区的新报告HIV-1感染者149例为研究对象。纳入标准：首次确诊HIV-1感染，未接受抗病毒治疗，未进行暴露后预防性用药；年龄≥18岁；自愿签署检测研究知情同意书。排除标准：有严重并发症的感染者；所留取的血样HIV基因序列测序结果不佳的感染者。从崇左市CDC艾滋病防治基本信息系统收集研究对象阳性报告信息和随访信息，获取感染者的基本人口学信息、危险因素、感染途径等信息。

1.2 实验室检测 采用ZTLJB-Y64T核酸提取试剂盒(西安天隆科技有限公司)对研究对象的留存血清样本进行RNA提取，采用R055A和Premix Taq Tm试剂(均为Takara公司)进行RT-PCR扩增，扩增长度为1300碱基对(base pair，bp)。将扩增成功的样本送往北京诺赛基因组研究中心进行HIV基因序列测序。

1.3 基因亚型及耐药分析 将感染者的HIV基因序列上传至美国阿拉莫斯实验室数据库的在线质量控制工具(https://www.hiv.lanl.gov/content/sequence/QC/index.html)，判断有无异常终止密码子，下载常见亚型的参考序列。将测序所得序列与参考序列通过Aliviewv1.25进行合并与对齐，手动裁切出控制蛋白酶和逆转录酶的基因区域(裁切位点对应HXB2参考株的2253-3314 bp)。在FastTree v1.4.4中采用GTR+G的氨基酸替代模型建立最大似然(ML)树进行亚型确证，使用MEGAX的distance中Kimura 2-parameter model参数校正方法计算各亚型间的平均基因距离。采用斯坦福耐药数据库(https://hivdb.stanford.edu/ hivdb/by-mutations/)中的HIVdbv9.0进行序列比对、耐药突变位点、耐药分数分析。根据该数据库的评分标准就耐药突变位点对每种ARV的耐药程度进行耐药评分，分为敏感、潜在低度耐药、低度耐药、中度耐药和高度耐药5个等级。耐药标准参考世界卫生组织发布的PDR监测指南(简称“指南”)[9]，对指南中推荐的12种ARV药物中的1种以上发生低度耐药(及以上)即判定为耐药。

1.4 统计学处理 采用R4.0.4软件进行数据分析。计数资料以%表示，比较采用χ2检验。对新报告HIV-1感染者发生PDR的影响因素进行单因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 广西崇左市边境地区新报告HIV-1感染者的亚型与基因距离 本研究共获得有效序列149条，基因型检测结果显示CRF01_AE占87.9%(131/149)，CRF08_BC占6.0%(9/149)，CRF07_BC占4.7%(7/149)，CRF55_01B和C各占0.7%(1/149)。3种主要亚型序列间的基因距离分别为：CRF01_AE平均基因距离为(0.0475±0.0033)bp，CRF07_BC平均基因距离为(0.0454±0.0043)bp，CRF08_BC平均基因距离为(0.0335±0.0033)bp。见图1。

2.2 新报告HIV-1感染者的PDR情况 149例新报告HIV-1感染者中，发生PDR10例(6.7%)，其中对非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)耐药6例，其优势耐药位点为V106I；对核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)和蛋白酶抑制剂(PIs)耐药各2例；未发现同时对2种及以上ARV药物耐药的新报告HIV-1感染者。在10例新报告的PDR感染者中，对WHO推荐的12种监测药物中的8种发生PDR，对阿扎那韦(ATV)、达芦那韦(DRV)、洛匹那韦(LPV)、齐多夫定(AZT)、去羟肌苷(DDI)低度耐药，对司他夫定(D4T)低度或中度耐药，对依非韦伦(EFV)中度或高度耐药，对奈韦拉平(NVP)为低度或高度耐药。详见表1、图2。

图1 广西崇左市边境地区新报告HIV-1感染者亚型分布最大似然进化树

表1 广西崇左市边境地区新报告HIV-1感染者对ARV药物的耐药情况及耐药位点 (n，%)

图2 广西崇左市边境地区新报告HIV-1感染者对ARV药物的耐药情况分析

2.3 广西崇左市边境地区新报告HIV-1感染者发生PDR的单因素Logistic回归分析 将是否发生PDR作为因变量，将HIV-1感染者的性别、年龄等因素进行单因素Logistic回归分析发现，发生与不发生PDR感染者的性别、年龄、所在地、民族、文化程度、职业、危险因素比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 广西崇左市边境地区新报告HIV-1感染者发生PDR的单因素Logistic回归分析 [n(%)]

3 讨 论

近年来，中国和越南对艾滋病已经开始实施治疗即预防(Treatment as Prevention，TasP)和暴露前用药(pre-exposure prophylaxis，PrEP)策略，这样能更好地控制HIV-1的流行，但同时也增加了高危人群治疗前耐药(PDR)的发生风险[10-12]。对新报告HIV-1感染者进行抗逆转录病毒(ARV)药物耐药检测、监测其PDR情况有助于及时调整感染者的后续抗逆转录病毒治疗(ART)方案，从而提高抗病毒一线疗法的长期效果，提高感染者的整体生存率[13]。

本研究检测分析了广西崇左市边境地区新报告HIV-1感染者的HIV亚型和PDR水平。结果显示，在崇左市新报告HIV-1感染者中共发现5种HIV亚型，其中CRF01_AE亚型占87.9%，CRF08_BC占6.0%，CRF07_BC占4.7%，CRF55_01B和C各占0.7%，与既往报道的结果类似[14]。HIV亚型的多态性可能会引起感染者ARV交叉耐药，导致ART失败[15]。在广西崇左市新报告的HIV-1感染者的亚型序列中，以CRF01_AE亚型的平均基因距离最大，CRF07_BC的平均基因距离居中，CRF08_BC的平均基因距离最小，与既往文献报道的结果类似[16-20]。CRF01_AE主要在异性性接触人群中流行，其传播范围大、速度快，人口流动和交叉传播导致该亚型发生变异的程度较高[18]。CRF08_BC亚型最早发现于云南，主要在云南和广西的吸毒人群中流行，其从吸毒人群向一般人群扩散的过程中变异程度较低[20]。本监测分析结果显示，广西崇左市边境地区新报告的HIV-1感染者的PDR发生率为6.7%，与我国的平均水平(6.8%)接近，已达到WHO提出的耐药流行警戒水平(5%～15%)[21-23]。文献报道，不同地区的HIV-1感染人群对同类型ARV药物的优势耐药位点不同，云南省未治疗HIV-1感染人群对NNRTIs的优势耐药位点为E138A/G/K/R及V179E/D/T等[24]，而四川省凉山州HIV-1感染人群的优势耐药位点为K65R及K103N等[25]，本分析结果显示广西崇左市新报告的HIV-1感染人群对NNRTIs的优势耐药位点为V160I，对PIs的优势耐药位点为M46L。

本研究结果显示，广西崇左市边境地区新报告的HIV-1感染者对WHO推荐需监测的三类ARV药物的12种药物中的8种发生PDR，这可能与广西近些年来主要采用NNRTIs联合NRTIs治疗方案治疗感染人群有关，但单因素Logistic回归分析结果显示，耐药与不耐药的首次确认感染人群的性别、年龄、所在地、民族、文化程度、职业、危险因素等比较差异均无统计学意义，这是否与本研究的样本量较小有关尚有待进一步分析。

综上所述，广西崇左市边境地区新报告的HIV-1感染者治疗前耐药已处于警戒线水平，及时调整和优化后续抗病毒治疗方案、做好溯源工作，对防止耐药毒株的广泛传播，有效防控疫情具有重要的意义。