合并舌炎、高同型半胱氨酸血症的脊髓亚急性联合变性1例报告▲

王英 官瑞磊 谭军

1 郑州市第一人民医院，河南省郑州市 451100；2 郑州市中心医院，河南省郑州市 451100；3 新乡医学院第三附属医院，河南省新乡市 470003

脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration，SCD)是由于维生素B12的吸收、摄取、转运或代谢障碍导致机体内维生素B12含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等[1]。SCD患者的主要临床表现为双下肢深感觉减退、感觉性共济失调、下肢痉挛性瘫痪以及肢体末端感觉异常(周围神经病变表现)等，同时常常伴有贫血的临床表现。近年相关研究发现，SCD的发病和高同型半胱氨酸血症有关，血清同型半胱氨酸(HCY)可以作为SCD患者常用的监测指标[2-3]。本文就1例合并高同型半胱氨酸血症的SCD患者的诊治情况进行了总结报告。

1 病例资料

患者女，47岁，因“四肢麻木、无力10余天”于2017年11月21日入院。患者10天前无明显诱因突然出现手指末端和足趾末端对称性麻木，伴四肢无力，表现为上肢可抬举过头，持物力弱，行走时下肢可支持身体但步态不稳，有踩棉花感；不伴有肢体疼痛，无视力减退，休息后上述症状未缓解。5 d前，患者上述症状加重，麻木感从上肢手指末端逐渐发展至肘关节以上约10 cm处，下肢从足趾末端逐渐发展至膝关节以上10 cm处，四肢无力到我院就诊。行肌电图/诱发电位检查示左下肢深感觉传导通路异常、四肢周围神经传导异常，以“脊髓亚急性联合变性”收住我科。患者自发病以来，精神差，饮食、睡眠尚可，大小便基本正常，体重未监测；既往患有“舌炎”四年余，间断胃部不适，未在意；否认有“高血压病、冠心病、糖尿病”病史；无手术、外伤史。患者生长于农村，务农，平时素食偏多，无烟酒等不良嗜好；适龄婚育，子女均体健，否认有家族性遗传疾病史。

入院后神经系统专科检查：神志清，精神差，高级智能活动正常，颅神经无异常；四肢肌肉无萎缩，无肌颤；双上肢肌张力正常，肌力5级，双下肢肌张力正常，肌力4级。双上肢指鼻试验、轮替试验不准；双下肢跟-膝-胫试验不稳，闭目难立征(+)。双侧感觉异常，双上肢呈手套样痛觉减退；双下肢呈袜套样痛觉过敏。运动觉右侧较左侧差，位置觉无异常，振动觉肋缘及以下减退。双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射(++),余未见异常。双侧Chaddock征可疑阳性。

入院检查。血常规：红细胞2.56×1012/L，血红蛋白94 g/L，红细胞比容0.285，红细胞平均体积111.30 fl(正常值82.00～100.00 fl),平均红细胞血红蛋白含量36.70 pg(正常值27.00～34.00 pg)，红细胞分布宽度64.40 fl(正常值37.00～50.00 fl)，网织红细胞百分比4.58%，网织红细胞血红蛋白36.70 pg(正常值27.00～34.00 pg)。白细胞及血小板正常。血维生素 B12 45 pg/mL(正常值180～914 pg/mL)，叶酸15.05 ng/mL(正常值3.56～20.0 ng/mL)。脑脊液(CSF)生化示：氯 131 nmol/L(正常值119～129 nmol/L)；CSF常规、寡克隆区带及AQP-4结果均未见异常。同型半胱氨酸 75.79 μmol/L(正常值<15 μmol/L)。血生化、凝血功能、超敏C反应蛋白、血沉、尿粪常规未见明显异常。胃镜检查示非萎缩性胃炎。肌电图/诱发电位检查：左下肢深感觉传导通路异常；四肢周围神经传导异常。头颅MRI检查示右侧内囊前肢小腔梗死灶。胸椎MRI检查示胸椎退行性变、胸9椎体异常信号，考虑为血管瘤。颈椎MRI检查：颈2～5颈髓后索内可见长条状稍长T1稍长T2信号影，压脂T2呈高信号，边界模糊，上下范围约61.83 mm(图1、图2)；颈2～5颈髓形态饱满，肿胀(图3)；T2加权相，横轴位可见病灶两侧对称，呈“反V”字高信号(图4、图5、图6) 。考虑为脊髓亚急性联合变性，进一步行颈椎MR增强检查。颈椎MR增强检查未见明显异常强化影(图7、图8)。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

2 诊断及治疗

根据上述情况，患者被诊断为：(1) SCD；(2)巨幼细胞性贫血；(3)慢性非萎缩性胃炎；(4)高同型半胱氨酸血症；(5)慢性舌炎。肌注维生素B12、维生素B1、维生素B6针剂，口服叶酸片、多糖铁复合物胶囊15 d后，复查血常规、VitB12、叶酸、同型半胱氨酸、肝功能。结果显示，患者贫血明显改善，叶酸>23.30 ng/mL，VitB12>1 500 pg/mL，其他检测结果大致正常。出院时，患者肢体无力及麻木症状改善，站立和行走较治疗前明显改善，舌炎症状消失。嘱院外继续肌注甲钴胺针剂，口服B族维生素片、叶酸片，改善膳食结构并定期随诊。

3 讨 论

脊髓亚急性联合变性(SCD)是由维生素B12缺乏引起的一种神经营养代谢性疾病。同型半胱氨酸是腺苷蛋氨酸酶水解反应产物，正常情况下在人体内含量很少，只有在机体代谢发生障碍的情况下含量才会明显升高。体内的同型半胱氨酸甲基化可形成蛋氨酸，而完成这一代谢反应需要维生素B12的参与。本例SCD患者血清同型半胱氨酸水平显著升高，治疗后水平明显下降，临床症状明显改善，二者改变呈现一致性的变化，与张艳旗等[3]报道的结果相似。维生素B12是正常血细胞生成、核酸合成和髓鞘形成等生化代谢中必需的辅酶，当机体缺乏维生素B12时，会导致甲基丙二酰辅酶A和丙酰辅酶A堆积，造成合成的异常脂肪酸进入神经脂质，导致神经髓鞘脱失、轴突变性、神经元死亡，最终影响DNA合成，引起巨幼细胞性贫血[4-6]。SCD的发生与维生素缺乏有关，维生素B12缺乏会引起核酸、核糖蛋白的合成障碍以及髓鞘形成障碍，影响神经轴索代谢从而导致神经变性，产生的中间产物的毒性作用又可以造成神经纤维脱髓鞘，导致脊髓后索、侧索及周围神经病变[7]。

本例患者为中年女性，农民，长期素食，既往有间断胃部不适、慢性舌炎病史，考虑为营养摄入不足所致。患者主诉四肢麻木、无力，双上肢指鼻试验、轮替试验不准，双下肢跟-膝-胫试验不稳，闭目难立征(+)；双上肢呈手套样痛觉减退，双下肢呈袜套样痛觉过敏；运动觉右侧较左侧差，位置觉无异常，振动觉为肋缘及以下减退；双侧腱反射活跃，双侧Chaddock征可疑阳性；脊髓MRI提示脊髓颈段后索病变，血常规提示大细胞低色素性贫血，血维生素B12浓度显著下降，给予维生素B12治疗疗效明确，符合SCD的诊断标准。但要注意与累及脊髓的多发性硬化、周围神经病、脊髓压迫症、非恶性贫血型联合系统变性等疾病相鉴别。

本例患者4年前间断出现舌炎症状，舌面可见多发糜烂，无舌苔，是由于维生素B12缺乏引起。随后4年患者相继出现间断胃部不适、全身乏力等消化系统症状，延误了治疗。患者此次亚急性起病，出现较严重的临床症状、体征，肌电图/诱发电位检查结果显示左下肢深感觉传导通路异常、四肢周围神经传导异常，均提示患者病变部位在脊髓后索、侧索及周围神经；颈椎MR高度提示脊髓后索有异常高信号，呈典型的“反V”字高信号，均支持SCD的诊断。患者合并有高同型半胱氨酸血症，治疗临床症状明显改善，复查同型半胱氨酸水平恢复正常，二者呈一致性的改变。因此，对早期临床症状、体征不典型，又高度怀疑SCD的患者，应高度警惕其早期出现的消化系统和全身乏力症状，及早进行血常规、血同型半胱氨酸、血维生素B12的检查。SCD患者若能在发病后3个月内被发现并及早治疗，一般预后良好，甚至可以痊愈[8]。