改良口腔护理方案对经口气管插管患者口腔溃疡及呼吸机相关性肺炎发生率的影响

张丽凤， 周春锋， 李素兰， 黄莹， 黄玲

(广西医科大学附属肿瘤医院 重症医学科，广西 南宁，530021)

经口气管插管机械通气对临床救治急、危重症患者具有重要的应用价值，可控制或改变患者的自主呼吸情况，满足其基本的呼吸需要[1]。患者接受经口气管插管后，其口腔与外界相通且处于开放状态，口腔的自洁作用会被破坏，且牙垫与气管插管之间反复摩擦，可导致口腔黏膜发生损伤[2]。同时，受机体免疫力降低等影响，患者在经口气管插管期间极易发生口腔溃疡及呼吸机相关性肺炎(VAP)，导致其机械通气时间和住院时间延长，甚至造成死亡等严重后果[3]。既往临床上常采用擦洗法、冲洗法等保持患者的口腔卫生，但这些方法往往清洁不彻底。经口气管插管患者接受改良口腔护理方案，可更好地改善其口腔卫生，提高口腔护理质量[4]。本研究探讨改良口腔护理方案对经口气管插管患者口腔溃疡及VAP发生率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2019年1～12月广西医科大学附属肿瘤医院重症医学科收治的126例经口气管插管患者为研究对象，且在本院医学伦理委员会批准后开展。纳入标准：① 具有经口气管插管机械通气指征；② 患者或其家属能积极配合本研究。排除标准：① 年龄<18周岁；② 近期存在气管插管史；③ 气管插管前合并肺部感染；④ 对重组人表皮生长因子(rhEGF)有明确过敏史；⑤ 临床资料缺失；⑥ 因中途脱落等原因未能完成本研究。采用随机数字表法将126例患者分别纳入对照组和观察组，2组均为63例。2组间一般资料比较均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规口腔护理 对照组患者接受常规口腔护理，从入重症监护室(ICU)持续至离开ICU。护理人员对患者进行常规的口腔清洁(4次/d)和皮肤护理(1次/d)，监测其生命体征。常规的口腔清洁操作为：1名护士固定气管插管及患者头部，避免发生移位，另1名护士将蘸有口腔护理液的棉球按牙齿—咬合面—牙龈—舌面—硬腭—颊部的顺序依次擦洗口腔，口腔清洁完毕后，使用一次性吸痰管吸出口腔内液体，避免患者误吸。

1.2.2 改良口腔护理方案 观察组患者在常规口腔护理的基础上实施改良口腔护理方案，从入ICU持续至离开ICU。参与改良口腔护理方案的护理人员均具有2年以上的口腔护理工作经验，且经过系统、专业培训，具备良好的职业素养和综合素质。① 无菌管理：在实施各项操作前，护理人员严格落实手部的清洁、消毒工作，贯彻无菌理念。② 改良口腔护理方案：护士适当抬高患者的床头，一般在30°～45°之间，协助其取半卧位，头偏向一侧，颌下垫治疗巾；将气管导管气囊压力调整至32 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸净患者口腔、气道内的分泌物，取下旧固定胶布和牙垫；1名护士将气管导管移至一侧，固定气管导管和患者头部；另1名护士将负压吸引式牙刷蘸上牙膏，刷牙的顺序为牙齿—咬合面—牙龈—舌面—硬腭—颊部—气管导管，护士在刷洗的同时使用0.9%氯化钠溶液冲洗口腔和进行负压吸引，操作期间注意防止患者误吸冲洗液；患者的一侧口腔刷洗干净后，将气管导管移至另一侧，同样的方法再冲洗另一侧口腔，直至口腔牙齿清洁，吸出的冲洗液澄清；操作结束后护士为患者更换干净的牙垫，检查气管插管深度，并将气管导管气囊压力调整至25～30 cmH2O；再用固定带妥善固定牙垫、气管插管位置，预防脱管，口腔护理4次/d。③ 使用rhEGF口腔喷雾剂：口腔护理结束后，将rhEGF喷洒于口腔表面，每次喷20下，1次/d。④ 口腔清洁：护理期间密切观察患者口腔和呼吸道的状况，及时清除口腔和呼吸道中的分泌物，保证口腔清洁、呼吸道通畅。定期进行口腔定植菌检测，科学合理使用抗生素，避免病原菌产生耐药性。⑤ 尽早撤机：随着气管插管时间的增加，VAP发生率及病死率也会随之增高。患者适当加强营养，采取控制感染的措施，做好充足的撤机准备，及早撤机。当患者具备撤机指征时，告知患者或其家属撤机原因。

1.3 观察指标

1.3.1 口腔清洁情况及牙菌斑指数 于干预前、干预7 d后，采用Beck口腔评分表[5]对口腔清洁情况进行评分，得分(1～4分)由低到高表示口腔清洁度由低到高；采用牙菌斑显示剂测定患者牙龈边缘及整个牙面的牙菌斑指数，得分(1～5分)由低到高表示牙菌斑指数由低到高。

1.3.2 口腔溃疡及VAP发生率 记录患者护理7 d内的口腔溃疡及VAP的发生率。VAP的诊断标准[6]：患者机械通气48 h后，胸部X线片可见肺部浸润暗影，同时至少发现下列2项内容(伴发热且体温≥38 ℃、白细胞计数增多且>10.0×109/L、气管内吸出脓性分泌物且分离出病原体)，即可判断为VAP。

1.3.3 机械通气时间及ICU入住时间 记录2组患者的机械通气时间和ICU入住时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组口腔清洁情况及牙菌斑指数比较

干预前，2组间Beck口腔评分及牙菌斑指数比较均无统计学差异(P均>0.05)。干预7 d后，观察组和对照组的Beck口腔评分及牙菌斑指数均低于干预前(P均<0.05)，且观察组均比对照组低(P均<0.05)，见表2。

表2 2组Beck口腔评分及牙菌斑指数比较分)

2.2 2组口腔溃疡及VAP发生率比较

观察组的口腔溃疡及VAP发生率均低于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组口腔溃疡及VAP发生率比较 [例(%)]

2.3 2组机械通气时间及ICU入住时间比较

观察组的机械通气时间及ICU入住时间均明显短于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组机械通气时间及ICU入住时间比较

3 讨论

经口气管插管机械通气是利用机械装置来代替、控制或改变患者自主呼吸运动的一种通气方式，对于挽救患者的生命具有重大意义[7]。然而，受多种原因的影响，如潜在的病原菌、患者的吞咽功能受限等，治疗期间会出现口腔溃疡、VAP等多种并发症，对治疗、康复及预后极为不利[8]。既往对于接受经口气管插管机械通气治疗的患者，一般采取常规口腔清洁及护理，即由护理人员按照护理经验等为患者提供必要的护理服务，包括监测体征变化、执行无菌操作、保持呼吸道通畅、采取传统口腔擦拭法定期口腔清洁等[9]。上述常规护理措施虽然可为行机械通气治疗的患者提供帮助，但口腔护理整体效果并不佳，无法有效预防口腔溃疡、VAP等并发症的发生。此外，在长期临床实践中发现，经口气管插管机械通气治疗患者存在较高的口腔护理需求，故采取更为科学合理的口腔护理方案，才能够有效预防与降低口腔、呼吸系统等相关的并发症发生率，从而改善护理结局[10]。

本研究观察了改良口腔护理方案对接受经口气管插管机械通气治疗患者的应用效果，结果显示，干预 7 d 后，观察组的Beck口腔评分及牙菌斑指数均低于对照组(P均<0.05)，提示改良口腔护理方案可以更好地改善患者的口腔清洁度。分析原因为，改良口腔护理能够有效清除口腔细菌及牙菌斑，保证口腔唾液正常分泌、流通，从而控制口腔微生物繁殖与定植，真正满足患者对口腔、呼吸道的护理需求，进而提高口腔护理质量和效果[11]。本研究结果显示，观察组的口腔溃疡及VAP发生率均低于对照组(P均<0.05)，与路兵芳[12]的研究结果具有较高一致性，进一步证实改良口腔护理方案可降低口腔溃疡及VAP发生率。分析原因为，改良口腔护理可减少口腔内随导管下移至呼吸道的细菌数量，从而降低口腔溃疡及VAP发生率，而采用rhEGF口腔喷雾可预防和治疗气管插管摩擦导致的口腔黏膜损伤，进而减少口腔溃疡的发生。本研究结果还显示， 观察组的机械通气时间及ICU入住时间均明显短于对照组(P均<0.05)，提示改良口腔护理方案可缩短机械通气时间及ICU入住时间。分析原因为，改良口腔护理可预防口腔感染，降低VAP等并发症的发生率，进而缩短患者的住院时间。

综上所述，改良口腔护理方案可明显改善经口气管插管患者的口腔清洁度、降低牙菌斑指数，以及口腔溃疡和VAP的发生率，缩短机械通气时间、ICU入住时间，值得在临床上推广。