“医院—社区—家庭”联动延续护理在缺血性脑卒中老年患者中的应用效果

蔡丽娜， 施洁琳， 陈小玲

(1. 厦门大学附属第一医院思明院区 内科，福建 厦门，361004; 2. 厦门市思明区开元街道社区卫生服务中心， 福建 厦门， 361004)

缺血性脑卒中(CIS)是一种临床常见的、由脑供血动脉狭窄或闭塞引起的脑组织缺血缺氧性坏死的心脑血管疾病，高发于老年人群。CIS可分为急性期和稳定期，其中急性期的病死率较高，经有效治疗后病情进入稳定期，但稳定期患者常存在不同程度的功能障碍[1]。“医院—社区—家庭”联动延续护理是一种以医院-社区卫生服务中心为平台，由医院和社区的医务人员共同协作的延续护理服务，可有效改善患者预后[2]。本研究旨在探究“医院-社区-家庭”联动延续护理在CIS老年患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2019年10月至2020年11月厦门大学附属第一医院收治的120例CIS老年患者作为研究对象，符合本院医学伦理委员会要求。纳入标准：① 年龄60～80岁；② 符合CIS相关诊断标准[3]；③ 首次发病，发病时间<6 h；④ 治疗后病情稳定达到出院标准。排除标准：① 出血性脑卒中；② 存在凝血功能异常；③ 入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[4]得分<25分；④ 合并心力衰竭、肝衰竭、肾衰竭或恶性肿瘤；⑤ 预后生存期<6个月。采用随机数字表法分为观察组(60例)和对照组(60例)。2组间合并疾病、发病时间等一般资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规延续护理 对照组患者采用常规延续护理。责任护士在患者出院时给予出院流程、服用药物及定期复诊等常规出院指导，并对其进行饮食指导、生活作息和康复锻炼等健康宣教。同时于患者出院后进行每月1次的电话随访，及时了解患者的康复情况，并给予相应的康复指导，持续6个月。

1.2.2 “医院—社区—家庭”联动延续护理 观察组患者采用“医院—社区—家庭”联动延续护理，持续6个月。

1.2.2.1 组建康复护理小组 由厦门大学附属第一医院负责牵头，以开元街道社区卫生中心、滨海街道社区卫生服务中心和莲前街道社区卫生服务中心作为社区联动单位。由主治医师、心理医师、康复训练师、营养师、责任护士及社区护士组成康复护理小组。主治医师针对CIS相关知识及康复注意事项对责任护士及社区护士进行培训，小组成员根据患者的神经功能恢复情况、心理状态、营养需求和对康复护理的需求等，初步制订康复计划。

1.2.2.2 医院与社区的衔接 由责任护士收集患者的一般资料，为其建立档案并传递至患者所在社区卫生服务中心，与社区护士交接康复计划。社区护理内容包括：① 每周开展血糖、血脂及血压检查活动，由责任护士每月收集检查结果并反馈至主治医师、康复训练师和营养师，及时调整康复护理计划。② 由社区护士每月于社区卫生服务中心开展健康宣教，包括CIS相关知识、康复训练的价值和规范，以及饮食作息指导。③ 由康复训练师和责任护士每隔3个月开展义诊活动，指导康复训练、饮食作息并评估患者的康复情况，及时调整康复训练方案。④ 由心理医师和责任护士每隔3个月开展心理健康讲座，对患者及其家属的负面情绪进行疏导。

1.2.2.3 社区与家庭的衔接 由社区护士进行入户随访，第1个月频率为每周1次，第2个月频率为每隔2周1次，第3～6个月频率为每月1次。随访护理内容包括：① 评估患者的居家环境，给予家庭设施布置建议、康复训练建议和日常生活作息注意事项等。② 评估患者的吞咽功能及肢体功能等，给予饮食作息和康复训练指导，鼓励其多下床活动，并向患者家属讲解家庭护理常识，以及血压、血糖、血脂检测和控制方法。③ 随访后填写访视记录，每月与责任护士联系，及时调整康复护理计划。

1.3 观察指标

① 护理6个月后采用自制的康复依从性量表评价患者的康复依从性，共5个维度，各个维度为0～3分，总分为15分，得分越高表明遵医依从性越高。② 出院时及护理6个月后均采用NIHSS评价患者的神经缺损情况，采用改良Barthel指数评定量表(MBI)[5]评价患者的生活自理能力，采用脑卒中专用生存质量量表(SS-QOL)[6]评价患者的生存质量。其中NIHSS总分为42分，得分越高表示神经缺损程度越严重；MBI总分为100分，得分越高表示生活自理能力越强；SS-QOL总分为245分，得分越高表示生存质量越佳。③ 出院时及护理6个月后均采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评价患者的心理状态。其中HAMA和HAMD的临界值均为7分，得分越高表示焦虑、抑郁越严重[7]。④ 统计2组护理6个月内并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组康复依从性比较

观察组的康复训练、合理饮食、生活作息、按时服药和定期复诊得分及总分均高于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组康复依从性评分比较分)

2.2 2组康复效果比较

出院时，2组间NIHSS、MBI和SS-QOL评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。护理6个月后，2组的NIHSS评分均较同组出院时降低，MBI和SS-QOL评分均较出院时升高，且观察组的NIHSS评分低于对照组，MBI和SS-QOL评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 2组NIHSS、MBI和SS-QOL评分比较分)

2.3 2组心理状态比较

出院时，2组间焦虑和抑郁情绪评分的差异均无统计学意义(P均>0.05)。护理6个月后，2组的焦虑和抑郁情绪评分均较同组出院时降低，且观察组的焦虑和抑郁情绪评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表4。

表4 2组HAMA和HAMD评分比较分)

2.4 2组并发症情况比较

观察组发生吞咽困难2例、压疮1例，总发生率为5.00%(3/60)。对照组发生吞咽困难3例、压疮5例、肺炎1例、下肢深静脉血栓形成1例，总发生率为16.67%(10/60)。观察组的并发症总发生率明显低于对照组(χ2=4.227，P=0.040)。

3 讨论

CIS是一种高发于老年群体的心脑血管疾病，多数患者在治疗后遗留不同程度的认知、心理和运动障碍，故其出院后仍有较高的健康照顾需求。延续护理是住院护理的延伸，可确保患者在不同的照顾场合得到协作性、连续性的护理服务，适宜的延续护理对改善CIS老年患者的康复效果具有重要意义[8]。

“医院—社区—家庭”联动延续护理模式通过衔接医院与社区卫生服务中心，采取多学科多层面的团队协作、防治信息共享和重视社区随访的工作模式，发挥了综合医院医疗水平和社区卫生服务中心数量和覆盖率的优势，为患者提供不间断的优质护理服务。本研究结果显示，接受“医院—社区—家庭”联动延续护理模式的CIS老年患者的康复训练、合理饮食、生活作息等方面的依从性及整体依从性均明显优于接受常规延续护理的患者(P均<0.05)。究其原因为，“医院—社区—家庭”联动延续护理模式延续了住院期间的护患关系，增加了患者对医护人员的信任度。本研究结果显示，观察组护理6个月后的NIHSS、HAMA和HAMD评分均明显低于对照组(P均<0.05)，MBI和SS-QOL评分均明显高于对照组。由此表明“医院—社区—家庭”联动延续护理模式较常规延续护理更有助于患者神经功能、心理状态、自理能力和生活质量的改善，与倪维欣等[10]的研究结论相符。分析其原因在于，“医院—社区—家庭”联动延续护理模式根据患者的住院情况制订康复计划，并结合患者的康复情况及时调整康复计划，实现了康复计划的精细化和动态化。本研究结果还显示，观察组的并发症总发生率明显较对照组低(P<0.05)。原因在于，“医院—社区—家庭”模式通过持续性的生活作息和康复训练指导，鼓励患者多下床活动，进而有效降低了并发症发生率。

综上所述，将“医院—社区—家庭”联动延续护理模式应用于CIS老年患者中，可有效提高其康复依从性、神经功能、生存质量和心理状态，减少并发症的发生。