基于多学科团队的营养管理应用于急性脑卒中伴吞咽功能障碍患者护理中的效果

吴玲玲，佘秋悦，唐灯娟，赵俊颖，吕文君

(1. 盐城市第一人民医院 南通大学第四附属医院 康复医学科，江苏 盐城，224001；2. 盐城市第一人民医院 南通大学第四附属医院 全科医学科，江苏 盐城，224001；3. 盐城市第一人民医院 南通大学第四附属医院 神经内科，江苏 盐城，224001；4. 江苏省南京医科大学附属老年医院 康复科，江苏 南京，210024)

急性脑卒中(ACS)合并吞咽功能障碍的概率达74%[1]。ACS影响患者进食，导致机体营养不良，临床常规护理根据患者热量需求给予匀浆膳食的量，但未评估患者的营养风险和胃肠道不耐受情况，导致其在喂养后可能出现腹胀、腹泻等情况，影响营养物质吸收[2]。多学科团队(MDT)是以患者为中心、集合多学科专业人员的诊疗模式，多在临床诊断、术后快速康复等领域报道[3-4]。本研究探讨在ACS伴吞咽障碍患者中应用基于MDT的营养管理的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经盐城市第一人民医院医学伦理委员会批准，以本院神经内科2019年1月至2020年10月收治的106例ACS伴吞咽功能障碍患者作为研究对象。纳入标准：① 符合《中国急性脑卒中临床研究规范共识2018》[5]中ACS的诊断标准；② 洼田饮水试验[6]分级≥3级；③ 无内分泌及代谢性疾病；④ 无留置胃管或鼻肠管禁忌证；⑤ 首次发生ACS；⑥ ACS发病前无营养不良；⑦ 患者家属知情同意。排除标准：① 合并脑部其他恶性疾病；② 合并外伤、肿瘤导致的吞咽障碍。将所有患者按随机数字表法分为对照组和观察组，各53例。2组间一般资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 常规营养干预 对照组患者接受常规营养干预，观察至入院后14 d。① 医师根据不同患者的热量需求按照83～125 kJ配置匀浆膳食，以蛋白质、脂肪及碳水化合物为基质，增加维生素、矿物质等微量元素；② 专人配送患者至临床科室后，由分管护士进行匀浆膳食肠内营养支持，每天4～6次，每次150～200 mL，用注射器注入患者胃管或鼻肠管，逐渐增加注入匀浆的量。

1.2.2 MDT营养管理 观察组患者接受基于MDT的营养管理，观察至入院后14 d。

1.2.2.1 建立MDT营养管理团队 由神经内科的主治医师3名、护士长1名、责任护士4名、营养科营养医师3名、康复科吞咽训练康复师与药剂师各1名，组成MDT营养管理团队，小组成员商讨MDT的喂养流程与营养管理方案。

1.2.2.2 多学科营养管理实施步骤 ① 营养风险筛查：主治医师邀请营养师、康复医师进行会诊，于入院24 h内由护士应用营养风险筛查工具(NRS 2002)[7]完成营养评估，NRS 2002>3分表示患者存在营养风险。② 吞咽功能评估：在入院24 h内，主治医师邀请康复医师进行会诊，由康复医师与责任护士共同完成吞咽功能评估。针对不同等级的吞咽功能患者，执行对应的营养干预。a. 洼田饮水3、4级，由神经内科责任护士给予患者间歇经口腔—食管/胃管管饲法，即进食前将胃管经口腔插入食管上段或胃内，注食完毕后拔出胃管；b. 洼田饮水5级，报告主管医师，留置胃管，参考相应营养支持指南与标准，由营养师、责任护士、主治医师共同完成营养支持方案的制定，选择合适的肠内营养剂，在入院24 h内或48 h内进行营养支持。并由营养师和主治医师完成对患者及家属有关营养的健康教育。

1.2.2.3 营养管理人员职责 ① 责任护士每天评估肠内营养的耐受性，实施不良反应管理流程、管道维护、进食和饮水情况的观察与护理、洼田饮水操作与结果判读、体重与营养不良监测，并向主治医师汇报每位患者的情况；② 营养医师汇报患者所需的营养量，有助于调整主治医师对于患者肠外营养的用药情况，针对患者的肠内营养耐受结果，责任护士提出改进措施；③ 药剂师需根据患者的不良反应发生情况，为主治医师提供促胃动力、腹泻等药物的使用建议；④ 康复医师根据患者的营养支持时间制订吞咽功能康复方案，指导患者在经鼻饲喂养前后完成吞咽康复训练；⑤ 营养师根据患者的病情变化，调整个性化的营养支持方案；⑥ 护士长建立多学科营养管理微信群，每3 d组织1次会议，并记录、整理会议要点内容。

1.3 观察指标

1.3.1 营养情况 干预前(入院时)、干预14 d后，采集患者的空腹静脉血，应用全自动生化分析仪测定血清白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、前清蛋白(PA)水平。

1.3.2 吞咽功能 干预前(入院时)、干预14 d后，使用标准吞咽功能评估表(SSA)[8]评价，量表总分18分，最高分为46分，得分越高表示患者的吞咽功能越差。

1.3.3 不良反应 记录干预期间堵管、返流误吸、腹泻和腹胀的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组营养情况与吞咽功能对比

干预前，2组间ALB、TP、PA水平，SSA得分对比，差异均无统计学意义(P均>0.05)。干预14 d后，2组的ALB、TP、PA水平均较同组干预前下降，但观察组的ALB、TP、PA水平均高于对照组(P均<0.05)；2组的SSA得分均低于同组干预前，且观察组的SSA得分低于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组营养情况与吞咽功能对比

2.2 2组不良反应对比

观察组(11.32%)的不良反应发生率低于对照组(26.42%，P<0.05)，见表3。

表3 2组不良反应对比 [例(%)]

3 讨论

ACS伴有吞咽功能障碍患者发生营养不良的概率为8%～34%，可增加患者感染、病死风险，早期采取营养支持措施对于预防营养不良、改善预后很关键[9]。常规营养干预是由营养师配置匀浆膳食，根据不同患者的热量需求给予不同的膳食量，但不同患者在ACS发病后，胃肠道动力及消化功能会出现一系列改变。

肖玉琴等[10]的研究发现，多学科协作+营养管理对于改善颅脑损伤后伴吞咽障碍患者BMI、ALB、TP、血红蛋白的水平均优于对照组。而本研究结果显示，干预14 d后，观察组的ALB、TP、PA水平均高于对照组，SSA得分低于对照组(P均<0.05)，与肖玉琴等的结果相似，验证了基于MDT的营养管理可有效保障ACS伴吞咽功能障碍患者的营养水平，且有助于促进患者吞咽功能的恢复。因蛋白质合成减少、营养不良会导致ALB、TP、PA水平下降，可引起低代谢症候群[11]。而基于MDT的营养管理通过营养师、药剂师、康复医师等多学科专业人员参与指导营养管理，MDT强化了不同科室专业人员的联络与沟通，可从病情治疗、康复训练、饮食、不良反应等全方位管理患者，有助于改善患者的吞咽—摄食功能，确保进食安全和营养物质的摄入。肠内营养中，发生呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道不良反应最常见，上述不良反应的发生与患者的肠道功能和耐受性密切相关。本研究结果显示，观察组的不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，这一结果与胡少华等[12]的研究结果相似，说明基于MDT的营养管理能减少ACS伴吞咽功能障碍患者的不良反应。原因为基于MDT的营养管理予以吞咽障碍程度分级处理，并定期评估患者的胃肠道耐受情况，根据其胃肠道吸收功能调整营养方案，另有药剂师根据患者的胃肠道功能建议医师合理应用促胃动力等药，均有助于改善腹胀，从而减少不良反应发生。

综上所述，ACS伴吞咽功能障碍患者应用基于MDT的营养管理，可有效改善患者的营养状态和吞咽功能，减少不良反应的发生。